เอ็ดดี้ อายุ 6 ปี ปัสสาวะรดที่นอน ไม่ได้สาเหตุจากร่างกาย แม่ของเอ็ดดี้โศกเศร้าและตำหนิว่าเป็นปัญหาของพ่อ “ทั้งหมดเป็นความผิดของพ่อ ” พยาบาลควรจะตอบอย่างไร
ก. ทำไมคุณถึงพูดเช่นนั้นคะ
ข. ไม่ใช่ความผิดของใครหรอกค่ะ
ค. คุณดูโกรธมากเลยนะคะ
ง. ทำไมคุณถึงตำหนิพ่อเอ็ดดี้อย่างนั้นคะ
คำตอบ ข้อ ค. เพราะเมื่อได้รับการอธิบายเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคของบุตร มารดาของเอ็ดดี้โมโห และโยนความผิดให้กับผู้อื่น (พ่อของเอ็ดดี้ ) การยอมรับความรู้สึกนั้นจะช่วยให้เกิดความไว้วางใจและความเชื่อมั่นกับแม่ของเอ็ดดี้ให้มากขึ้น ซึ่งจะช่วยเหลือและให้คำปรึกษาได้ง่ายขึ้น (สาระทบทวน)
2. คารา อายุ 17 ปี รักษาตัวที่โรงพยาบาลด้วยอาการไม่ยอมรับประทานอาหาร ท่านได้รับมอบหมายให้ไปดูแลผู้ป่วยขณะรับประทานอาหารเย็น คาราพูดว่า “ พยาบาลประจำตัวเชื่อใจฉัน ฉันไม่เข้าใจว่าทำไมคุณไม่เชื่อใจฉัน ” ท่านจะตอบคาราอย่างไร
ก. ฉันเชื่อใจคุณ แต่ว่าฉันได้รับมอบหมายให้อยู่กับคุณ
ข. ดูจะเป็นเช่นนั้น ถ้าคุณกำลังบังคับให้ฉันเชื่อ
ค. ได้ค่ะ แต่เมื่อฉันกลับมา คุณต้องรับประทานอาหารให้หมดนะคะ
ง. ใครคือพยาบาลประจำตัวของคุณ
คำตอบ ข้อ ข. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร มักจะสร้างความไว้วางใจได้ยากการเผชิญกับข้อต่อรองของผู้ป่วยจะทำให้ผู้ป่วยสามารถปรับพฤติกรรมของตนเองได้ (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
3. อลิเซีย อายุ 15 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค Anoxia nervosa ( เบื่ออาหาร ) หล่อนสูง 160 ซม. หนัก 45.5 กิโลกรัม วัตถุประสงค์แรกในการรักษาผู้ป่วยรายนี้คือ
ก. ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
ข. เพิ่มความเข้าใจเกี่ยวกับอาการผิดปกติ
ค. ช่วยลดความเข้มงวดของแม่เด็ก
ง. ช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้และมีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้น
คำตอบ ข้อ ง. ผู้ป่วยที่อดอาหารรู้แล้วว่าสภาพร่างกายของตนเป็นอย่างไร ดังนั้นการช่วยให้ผู้ป่วยพ้นจากภาวการณ์ขาดสารอาหารเป็นเรื่องที่สำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำให้รับประทานอาหารให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น เป็นเป้าหมายแรกของการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ความวิตกกังวลเป็นเรื่องพื้นฐานของผู้ป่วยอยู่แล้ว การรักษาที่ยาวนานจะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจในอาการของโรคได้ ส่วนการสร้างความเข้าใจของครอบครัว ก็เป็นเป้าหมายหนึ่ง แต่ไม่ใช่วัตถุประสงค์แรก (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
4. ผู้ป่วยอายุ 15 ปี เข้ารับการรักษาด้วยอาการเบื่ออาหาร พยาบาลพบขวดยาที่ผู้ป่วยบอกว่าเป็นยาลดกรดใช้เมื่อปวดท้องพยาบาลควรทำอย่างไร
ก. ช่วยบอกอาการปวดท้องเป็นอย่างไร
ข. นี่ไม่ใช่ยาลดกรดฉันจะให้หมอสั่งยาให้
ค. บอกด้วยว่าคุณใช้ยาอะไรอีกบ้าง
ง. บางคนใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก
คำตอบ ข้อ ก. เพราะผู้ป่วยติดยา และน่าจะใช้ยาเพื่อทำให้น้ำหนักลด ข้อมูลสำคัญ คืออาการปวดท้อง ซึ่งต้องมีการประเมินต่อ ข้อ3และข้อ4 จะเหมาะสมในระยะต่อไป เมื่อมีสัมพันธภาพกับผู้ป่วย การใช้คำถามเป็นการเริ่มต้นที่ดี (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
5. การพยาบาลเพื่อปรับพฤติกรรมดูแลคือข้อใด
ก. ให้แสดงบทบาทสมมติเพื่อพบพ่อแม่
ข. ช่วยให้ผู้ป่วยหัดแสดงความรู้สึก
ค. จัดหาอาหารที่มีแคลรี่สูงและโปรตีนสูงในช่วงระหว่างมื้อ
ง. เข้มงวดกับผู้ป่วยให้กินอาหารจนน้ำหนักเพิ่ม 3 ปอนด์
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การปรับพฤติกรรมควรมีทั้งด้านบวกและด้านลบสำหรับพฤติกรรมที่ต้องการและพฤติกรรมที่ไม่ต้องการ ผู้ป่วยจำเป็นต้องกินเพื่อให้น้ำหนักเพิ่ม การแสดงบทบาทสมมุติ การแสดงความรู้สึก การให้อาหารแคลอรี่สูงไม่ใช่การปรับพฤติกรรม (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
6. ผู้ป่วยอายุ 74 ปี รับไว้ในบ้านพักคนชราด้วยอาการสับสน ขี้ลืมและพฤติกรรมต่อต้านครอบครัวบอกว่าผู้ป่วยสุขภาพดี เมื่อผู้ป่วยถามว่าฉันเป็นใคร พยาบาลควรตอบว่าอย่างไร
ก. ตอนนี้คุณไม่ต้องกังวลนะที่นี่ปลอดภัย
ข. แล้วคุณคิดว่าคุณอยู่ที่ไหน
ค. ครอบครัวของคุณบอกอะไรคุณ
ง. คุณอยู่ที่บ้านพักคนชรา
คำตอบ ข้อ ง. เพราะเป็นการบอกสถานการณ์จริง ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยจำได้ (สาระทบทวน)
7. ข้อใดเป็นวิธีที่เหมาะสมสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่สับสนให้สามารถจำห้องของตัวเองได้
ก. นำภาพครอบครัวของผู้ป่วยมาตั้งไว้ให้ดูตลอด
ข. เขียนชื่อผู้ป่วยด้วยอักษรขนาดใหญ่ไว้ที่หน้าฝาก
ค. เตือนให้ผู้ป่วยรู้ว่าห้องตัวเองอยู่ที่ไหน
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ พยาบาลเป็นคนที่ผู้ป่วยจะถามทางหรือข้อแนะนำ (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
8. ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วยอาการสับสนขี้หลงขี้ลืม และพฤติกรรมต่อต้านพยาบาลจะจัดกิจกรรมใดสำหรับผู้ป่วย
ก. จัดให้เข้ากลุ่มย่อย
ข. ให้ร้องเพลงไปเรื่อยๆ
ค. การทำกลุ่มพูดคุย
ง. ออกกำลังกายร่วมกับคนอื่น
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ ผู้ป่วยที่เสียความจำจะยิ่งกังวลและไม่ชอบใจขณะทำกิจกรรมการจัดกิจกรรมที่เป็นแบบแผน จะช่วยลดความเครียด (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
9. ผู้ป่วยอายุ 74 ปี รับไว้ในบ้านคนชรา เพราะสับสน ขี้ลืมและพฤติกรรมต่อต้าน ผู้ป่วยนอนไม่หลับตั้งแต่แรกรับ ข้อใดเป็นการวางแผนที่ดีที่สุด
ก. หานมอุ่นๆ ให้ดื่มก่อนนอน
ข. ขอให้แพทย์สั่งยานอนหลับอย่างอ่อน
ค. ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยหลับในตอนกลางวัน
ง. ถามครอบครัวของผู้ป่วยว่า ผู้ป่วยชอบอะไร
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ เป็นการใช้ข้อมูลจากสมาชิกครอบครัว เป็นการวางแผนที่ดี
( การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต )
10. นายจิวอายุ 46 ปี ถูกพักงานเพราะว่ามีปัญหาเรื่องดื่มสุรา เขาสมัครใจที่จะเข้าโประแกรมเลิกสุรา ข้อมูลที่สำคัญที่จะต้องให้กับเจ้าหน้าที่สำหรับการล้างพิษ (Detoxification )
ก. เวลาที่ดื่มใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา
ข. ความถี่ของการดื่มใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ค. ความถี่ในการดื่มใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ง. ความถี่ของการดื่มใน 1 เดือนที่ผ่านมา
คำตอบ ข้อ ก. เพราะ การให้ประวัติที่ครบถ้วนสมบูรณ์ เป็นสิ่งที่มีความจำเป็นมาก ในการรับผู้ป่วยเข้ารับการล้างพิษ ซึ่งข้อมูลนี้จะมีส่วนช่วยให้พยาบาลและเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยจากการล้างพิษมากที่สุด (หนังสือจิตเวชศาสตร์ )
11. ลักษณะที่พบในผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดที่ยาดต่อการบำบัดคือข้อใด
ก. การจัดการกับความเครียดและวิตกกังวล
ข. การมีปฏิสัมพันธ์กับสังคม
ค. สภาพแวดล้อมการปฏิบัติงาน
ง. การถูกจำกัด
คำตอบ ข้อ ก. เพราะ ผู้ติดสารเสพติดจพบำบัดได้ยาก หากไม่สามารถจัดการกับความเครียด ความวิตกกังวล
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
12. ผู้ป่วยที่เลิกดื่มสุราแล้วมีอาการ เหงื่อออก ตัวสั่น (ลงแดง) อาการแสดงข้อใดที่บอกว่าอาการเลวลง
ก. ภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติและภาวะความดันโลหิตสูง
ข. ภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติและภาวะความดันโลหิตต่ำ
ค. ภาวะหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติและภาวะความดันโลหิตสูง
ง. ภาวะหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติและภาวะความดันโลหิตต่ำ
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ผู้ป่วยที่มีอาการเพ้อคลั่ง จะมี ความดันโลหิต ชีพจร และอัตราการหายใจเพิ่มขึ้น รวมทั้ง Psychomotor จะทำงานมากขึ้นด้วย (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
13. วิธีการรักษาที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางของผู้ที่ติดสารเสพติดคือ
ก. การรักษาเฉพาะกลุ่มบุคคลด้วยกลุ่มจิตบำบัด
ข. การรักษาเฉพาะกลุ่มบุคคลด้วยการปรับตัว
ค. กลุ่มบำบัด ในกลุ่มที่มีบุคลิกภาพแปรปรวน
ง. กลุ่มบำบัด ในกลุ่มที่ติดสารเสพติดอื่น
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การบำบัดด้วยกลุ่มผู้ติดสารเสพติดได้ผลโดยเฉพาะ กลุ่มผุ้ติดเหล้านิรนาม สำหรับการบำบัดรายบุคคลขึ้นอยู่กับการติดต่อระหว่างผู้ป่วยและผู้บำบัด วิธี Psychodynamic เน้นที่อิทธิพลภายในที่มีต่อพฤติกรรมภายนอก กลุ่มผู้บำบัดในผู้มีบุคลิกภาพแปรปรวนไม่สร้างความผูกพันให้สมาชิกกลุ่ม
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
14. โรตีอายุ 23 ปี เขาสมัครใจเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในจากการวินิจฉัยโรคว่าจิตเภทที่ภาวะหวาดระแวง เมื่อพยาบาลให้การดูแล ผู้ป่วยพูดว่า ถ้าคุณเข้ามาใกล้ๆ ฉันจะตาย เป็นการแสดงออกแบบใด
ก. ประสาทหลอน
ข. หลงผิด
ค. หลงละเมอ
ง. ความแปรปรวนทางความคิด
คำตอบ ข้อ ข. เพราะ อาการหลงผิดจากการยึดติดกับความเชื่อที่ผิด (จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
15. พยาบาลเข้าไปพูดกับผู้ป่วยคนหนึ่ง ซึ่งเข้ารับการรักษาด้วยโรคจิตเวชที่มีภาวะหวาดระแวง ผู้ป่วยพูดว่า ถ้าคุณเข้ามาใกล้ๆ ฉันจะตาย การสนองตอบของพยาบาลต่อพฤติกรรมนี้คือข้อใด
ก. ฉันจะทำให้คุณบาดเจ็บได้อย่างไรคะ
ข. ฉันเป็นพยาบาลค่ะ
ค. คุณมีอะไรจะบอกฉันมากกว่านี้ไหม
ง. เป็นเรื่องเหลวไหลมากเลยนะที่คุณพูดแบบนี้
คำตอบ ข้อ ข. เพราะ พยาบาลต้องการให้ผู้ป่วยอยู่กับความจริง ปัจจุบันและไม่สนับสนุนอาการหลงผิด
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
16. โรตีเป็นชายหนุ่มที่เข้ารับการรักษาโรคจิตเภทที่มีภาวะหวาดระแวง เขาเดินเข้ามาในห้องด้วยท่าทางกระวนกระวายใจ พยาบาลได้ยินเขาพูดว่า ฉันต้องไปจากหมอพวกนี้ เขาจะจับฉันส่งโรงพยาบาลศรีธัญญา สิ่งที่พยาบาลควรประเมินต่อไปคืออะไร
ก. ขยายความให้เข้าใจเกี่ยวกับการรักษา
ข. สังเกตการณ์เกิดอาการวิตกกังวลของผู้ป่วย
ค. ทบทวนประวัติการรักษา
ตรวจสอบปริมาณยาที่ผู้ป่วยได้รับ
คำตอบ ข้อ ข. การประเมินความวิตกกังวลและความกระวนกระวายใจ ซึ่งบ่งบอกว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมตนเองและให้การดูแลต่อไป (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
17. การติดต่อสื่อสารกับผู้ป่วยที่มีภาวะหวาดระแวงหลักสำคัญคืออะไร
ก. ใช้เหตุผลและคงเส้นคงวา
ข. จัดสิ่งแวดล้อมไม่ให้เกิดภาวะวิตกกังวล
ค. อธิบายข้อสงสัยและไม่โต้เถียง
ง. กระตุ้นให้มีการระบายออกเมื่อโกรธ
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ผู้ป่วยที่มีความหวาดระแวงจะพัฒนาอาการหลงผิดขึ้นมาเพื่อปกป้องตนเองจากภาวะวิตกกังวล ดังนั้นการโต้เถียงกับผู้ป่วยจะเป็นการเพิ่มความวิตกกังวลขึ้น (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
18. กิจกรรมที่เหมาะสมสำหรับพยาบาลที่จะแนะนำผู้ป่วยที่พฤติกรรมวุ่นวาย
ก. กีฬาที่มีการแข่งขัน
ข. บิงโก
ค. วิ่งสามขา
ง. การพาไปเดินเล่นทุกวัน
คำตอบ ข้อ ง. การพาเดินทุกวันจะทำให้ผู้ป่วยมีความไว้วางใจพยาบาลมากขึ้น กิจกรรมที่มีการแข่งขันสูงจะเพิ่มความหวาดระแวงของผู้ป่วย (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
19. พยาบาลจะแยกบุคลิกภาพผิดปกติชนิด Bipolar และ Unipolar ได้จากอาการในข้อใด
ก. มักเกิดขึ้นกับผู้หญิง
ข. การมีความซึมเศร้าอย่างรุนแรง
ค. เกี่ยวกับพันธุกรรม
ง. แสดงอารมณ์ครึกครื้นร่าเริงผิดปกติ
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ Bipolar และ Unipolar จะมีภาวะซึมเศร้า ผู้ที่มีอารมณ์ 2 อย่างสลับไปมาจะวินิจฉัยจากอาการครึกครื้นร่วมด้วย Bipolar มักเกิดขึ้นกับผู้ชายมากกว่าผู้หญิงสาเหตุของ Bipolar จะซับซ้อนและเกิดจากหลายสาเหตุมักพบว่าปัจจัยทางชีวภาพ กายภาพ และปฏิสัมพันธ์ทางสังคมของบุคคลและปัจจัยทางวัฒนธรรม อาจจะมีปัจจัยทางพันธุกรรมร่วมด้วยไม่ใช่ความแตกต่างที่จะแยก Bipolar กับ Unipolar
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
20. ชายคนหนึ่งอายุ 34 ปี มาด้วย Bipolar disosder เวลา 02.00 น. พยาบาลพบว่าเขากำลังโทรศัพท์หาเพื่อนข้ามประเทศเพื่อพูดคุยถึงโครงการใหม่ในการกำจัดความอดอยากของโลก ถ้าผู้ป่วยไม่ยอมเงียบพยาบาลควรรายงานให้ได้รับยาประเภทใด
ก. ยากลุ่มลดอาการซึมเศร้า
ข. ยาในกลุ่ม MAO- inhibitor antidepressant
ค. ยา Lithium carbonate
ง. ยาคลายความวิตกกังวล
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ยาที่เป็นตัวเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีอารมณ์แประปรวน คือ Lithium carbonate ส่วนยา tricyclic antidepressant อาจจะใช้สำหรับผู้ป่วยด้วยโรคอารมณ์แปรปรวนได้เมื่อแพทย์เห็นว่าผู้ป่วยไม่อาจทนผลข้างเคียงของยาได้ และต้องติดตามผลของผู้ป่วยที่ได้รับยา Lithium MAO Inhibitors เป็นยาลดความซึมเศร้าแต่มีเหตุผลหลักในการจำกัดอาหารและไม่ใช้ร่วมกับ tricyclic antidepressant ยาคลายความวิตกกังวลใช้ในผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ โรคกลัวและความผิดปกติทางกายและในผู้ป่วยได้รับความทรมานจากความกลัวอย่างรุนแรง (จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี)
21. การรักษาทางด้านจิตใจสำหรับผู้ป่วยผู้ซึ่งชอบโชว์ยกเว้นข้อใด
ก. จิตวิเคราะห์บำบัด
ข. จิตบำบัด
ค. สร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด
ง. บำบัดด้วยวิธีแก้ปัญหา
คำตอบ ข้อ ก. เพราะ Psychoanalysis เป็นการรักษาเชิงลึกและเน้นที่ความตระหนักรู้ ไม่ใช่เป็นการรักษาในภาวะ Bipolar disorder Cognitive therapy เป็นวิธีการรักษาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยเปลี่ยนทัศนคติ การรับรู้และวิธีการคิด การสร้างสัมพันธภาพจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถสื่อสารมีปฏิสัมพันธ์เพื่อเป็นพื้นฐานในพฤติกรรมที่ผิดปกติ Problem – solving therapy จะช่วยในการให้ผู้ป่วยเรียนรู้วิธีใหม่ๆในการรับมือ การแก้ปัญหา (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
22. หญิงคนหนึ่ง อายุ 38 ปี มาโรงพยาบาล หลังจากพยาบาลฆ่าตัวตายด้วยการกินยาเกินขนาด ผู้ป่วยได้รับการรักษากับนักจิตวิทยาคลินิก 2 สัปดาห์/ครั้ง ใน 6 สัปดาห์ สามีบอกว่าขอแยกทางจากผู้ป่วยและลูกๆ หลังจาก 19 ปีของการแต่งงาน การฆ่าตัวตายของหญิงคนนี้มรเหตุผลมาจากมีปากเสียงกับสามีอย่างรุนแรง เกี่ยวกับการแบ่งทรัพย์สิน หลังจากรับไว้ในความดูแล ผู้ป่วยมีท่าทางอ่อนเพลีย ซึมเศร้า ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว (ช้า) ไม่สนใจดูแลตนเอง หล่อนเชื่อว่าปานดำ บนใบหน้า เป็นมะเร็งซึ่งแพร่เข้าไปในสมองและเนื้อเยื่อ การวินิจฉัยของหญิงคนนี้คือ
ก. Bipolar disorder (โรคร่าเริงสลับซึมเศร้า)
ข. Depression with melancholia (โรคซึมเศร้าและหดหู่)
ค. Dysthimic disorder (จิตซึมเศร้า)
ง. Major depression (ซึมเศร้ารุนแรง)
คำตอบ ข้อ ง. ผู้ป่วยมีอาการแสดงหลายอย่างของภาวะซึมเศร้า เช่น ไม่เคลื่อนไหว ชอบอยู่นิ่งๆ ไม่สนใจตนเอง ไม่นอน พยายามฆ่าตัวตาย เพราะภาวะหลงผิดแต่ผู้ป่วยไม่มีภาวะของอารมณ์แปรปรวน
Depression กับ Melancholia, มีอาการคล้ายกับ Major depress แต่ส่วนมากโรคนี้จะไม่ได้มีเหตุมาจากการสูญเสียและไม่มีภาวะหลงผิด ส่วน Dysthymic disorder เป็นโรคเรื้อรังเพราะไม่ใช่โรคจิตในผู้ป่วยรายนี้มีการสูญเสีย และเกิดภาวะซึมเศร้ารุนแรงซึ่งจะเกิดขึ้นใน ช่วง 2 ปี หลังสูญเสีย
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
23. หญิงคนหนึ่ง เข้ารับการรักษาที่สถานบริการจิตเวชหลังจากพยายามฆ่าตัวตายโดยใช้ยาเกินขนาดไม่สำเร็จ หญิงคนนี้ มีอาการ ซึมเศร้า และเคลื่อนไหว เชื่องช้า วินิจฉัยการพยาบาลที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยเมื่อแรกรับคือข้อใด
ก. พร่องโภชนาการได้รับน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย
ข. ไม่สามารถรับมือ (แก้ปัญหา)กับปัญหาด้วยตนเอง
ค. เสี่ยงต่อการทำร้ายตนเอง (ฆ่าตัวตาย)
ง. บกพร่องการดูแลตนเอง (ความสามารถมนการปฏิบัติกิจวัตรประจำลดลง )
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ในระยะแรกรับสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วย คือ ความปลอดภัยเพราะผู้ป่วยทำร้ายตนเอง เนื่องจากล้มเหลวจากการฆ่าตัวตายและยังคงมีความคิดที่จะฆ่าตัวตายอยู่และอาจทำให้ผู้ป่วยคิดทำการฆ่าตัวตายซ้ำ ภาวะพร่องโภชนาการเป็นปัญหาที่สำคัญแต่ยังไม่ใช่ปัญหาแรก ข้ออื่นๆก็เช่นกัน
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
24. นางสุดสวยเข้ารับการรักษาด้วย อาการพยายามฆ่าตัวตายโดยการกินยานอนหลับ ได้รับการรักษาภาวะซึมเศร้า หลังจากจากสามีแยกทางหลังแต่งงานกันมา 23 ปี ในระหว่างที่เธอเข้ารับการรักษา เธอดูเหนื่อยล้ามาก ดูเศร้าและเคลื่อนไหวช้า การวางแผนให้กิจวัตรประจำวันของเธอเป็นปกติที่สุด คือข้อใด
ก. ให้นอนพัก
ข. ให้การรักษาด้วยกิจกรรมอย่างเต็มที่
ค. ให้สามีมาเยี่ยมพูดคุยในระยะเวลาสั้นๆ
ง. จัดตารางเวลาให้ได้รับการพักผ่อนและการรักษาด้วยกิจกรรม
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ ขณะที่ผู้ป่วยอ่อนเพลีย สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม คือ การจัดตารางเวลาให้ได้พักและทำกิจกรรมพอดีกัน
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
25. พยาบาลคาดว่านางสุดสวยไม่ยอมรับความวิตกกังวลของตนเอง เมื่อประเมินผู้ป่วยรายนี้ สิ่งที่ต้องระมัดระวัง คือข้อใด
ก. อาการกระสับกระส่าย หงุดหงิด ไม่อยู่กับที่
ข. เคาะเท้ากับพื้น
ค. การบีบมือทั้ง 2 ข้าง
ง. ระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วย
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การเคาะเท้า บีบมือ อยู่ไม่นิ่ง แสดงว่ากังวล แต่จะรู้ว่ากังวลมาต้องคุยแบบ Emphathy
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
26. เหมือนดาวอายุ 46 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะว่าครอบครัวของเธอไม่สามารถดูแลจัดการในเรื่องการล้างมืออย่างน้อย 30 ครั้ง/วัน พยาบาลสังเกตเห็นที่มือของเหมือนดาวว่ามือเธอเป็นสีแดงตกสะเก็ดและมีรอยถลอก เป้าหมายสำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. ลดจำนวนครั้งในการล้างมือใน 1 วัน
ข. จำกัดจำนวนครั้งในการล้างมือ
ค. เตรียมการดูแลผิวหนัง
ง. ห้ามล้างมือ
คำตอบ ข้อ ก. เพราะโรคย้ำคิดย้ำทำพฤติกรรมที่แสดงความวิตกกังวล การลดจำนวนครั้งของการล้างมือเป็นสิ่งที่วัดได้ที่เป็นรูปธรรม
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
27. วีนัสเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวชด้วยอาการล้างมือบ่อยๆ ก่อนการสวดมนต์ เมื่อนัดตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะให้ผู้ป่วยมาตรงเวลาพยาบาลควรทำอย่างไร
ก. เตือนให้เธอทราบถึงเวลานัดบ่อยๆ
ข. จำกัดจำนวนครั้งในการล้างมือ
ค. บอกให้เธอมีความรับผิดชอบในการตรงต่อเวลา
ง. เตรียมเวลาเผื่อไว้สำหรับสวดมนต์ให้เสร็จก่อน
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การเตรียมเผื่อเวลาไว้ให้ล้างมือก่อนการสวดมนต์จะช่วยลดความวิตกกังวล
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
28. เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคย้ำคิดย้ำทำ เธอล้างมือวันละหลายๆครั้ง การรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. ไม่กำหนดแบบแผนตารางกิจกรรม
ข. กำหนดแบบแผนตารางกิจกรรม
ค. การให้คำปรึกษาแบบเอาจริงเอาจัง
ง. กล่าวตำหนิทุกครั้งที่ล้างมือ
คำตอบ ข้อ ข. เพราะ การกำหนดแบบแผนกิจกรรมให้แน่นอนจะช่วยลดความวิตกกังวล
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
29. หญิงคนหนึ่งเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวช เธอเดินอยู่บนถนนหลวง สิ่งที่เห็นคือเธอผอม ผมเผ้ายุ่งเหยิง และสกปรก การประเมินภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. สังเกตการณ์รับประทานอาหารของเธอ
ข. ปรึกษาขอความช่วยเหลือเกี่ยวกับการรักษา
ค. ตรวจว่าได้รับอาหารจำนวนเท่าใด
ง. เปรียบเทียบน้ำหนักแรกรับกับน้ำหนักที่เคยเป็น
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ น้ำหนักปัจจุบันเพื่อเปรียบเทียบกับน้ำหนักตัวปกติ จะบอกภาวะโภชนาการได้ดีที่สุด น้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงในขณะผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่ผิดปกติไม่บอกนิสัยการกิน การสังเกตนิสัยการกินเป็นวิธีที่ดีที่สุดแต่ไม่บอกภาวะโภชนาการ (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
30. นางดี อายุ 34 ปี เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยจิตเวช หลังจากตำรวจนำส่งแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล เพราะเดินอยู่บนถนน พยาบาลสังเกตเห็นที่หน้าและมือทั้งสองข้างมีสีแดงและผิวหนังถลอก ผมยุ่งเหยิงเป็นก้อน มีประวัติว่าอยู่กับคนขับรถที่รู้จักแต่ชื่อ ในโมเต็ลมา 1 อาทิตย์ และอยู่คนเดียวมา 3 วัน โดยบอกไม่ได้ว่าทำอะไร เมื่อสัมภาษณ์เสร็จ ผู้ป่วยล้างหน้าและมือหลายครั้งแต่ไม่ยอมอาบน้ำ การวินิจฉัยการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ
ก. ความสมบูรณ์ของผิวหนังลดลง
ข. กระบวนการคิดเปลี่ยนแปลงไป
ค. การเผชิญปัญหาไม่ดี
ง. การแยกตัวจากสังคม
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ เป็นการวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ครอบคลุมปัญหาที่พบทั้งหมด การพยาบาลคือ ช่วยให้ผู้ป่วยสามรถ เปลี่ยนพฤติกรรมทางบวก และเป็นเกณฑ์ในการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล การดูแลผิวหนัง (ล้างมือ ล้างหน้าบ่อยๆ )เป็นปัญหาที่แก้ไขยาก จากประวัติผู้ป่วยไม่สามารถเปลี่ยนแปลงความคิดได้ จนกว่าจะปรับพฤติกรรมทางบวกได้ (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
. ข้อใดไม่ใช่หน้าที่ของแมกนีเซียม
A. Neuromusclular ativity
B. Formation of bone and teeth
C. Contraction of myocardium
D. Transportation of sodium and potassium
ตอบ ข้อ B.
2. ข้อใดไม่ใช่สาเหตุของการเกิดภาวะแมกนีเซียมต่ำ
A. Alcohlism
B. Hypokalemia
C. Hyperalimentation
D. CRF
ตอบ ข้อ D.
3.ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรลัยท์ในข้อใดที่มักพบร่วมกับภาวะแมกนีเซียมต่ำ
A. Hyponatremia
B. Hyperkalemia
C. Hypocalcemia
D. Hyperphosphatemia
ตอบข้อ C.
4. ผู้ป่วยโรคหัวใจอาจเกิดภาวะ Digitalis toxicity จากภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรลัยท์ในข้อใด
A. Hypomagnesemia
B. Hypercalcemia
C. Hyperkalemia
D. Hyperphosphatemia
ตอบ ข้อ A.
5. นาย ก.มีภาวะแมกนีเซียมต่ำได้รับการรักษาด้วย 10 ml.MgSO4 in 5%D/N/2 1000 ml การให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นที่สำคัญคือข้อใด
A. ประเมิน Trousseau's and Chvostek's signs
B. ให้สารละลายซ้ำเพื่อป้องกันการเกิดอาการกล้ามเนื้อกระตุก
C. ให้สารน้ำเพื่อเพิ่มการขับน้ำออกทางไตป้องกันการคั่งของแมกนีเซียม
D. ประเมิน Urine output หากออกน้อยกว่า 25 ml/hr ให้รายงานแพทย์
ตอบ ข้อ D.
6. นาย ข.ได้รับการวินิจฉัยว่า มีภาวะแมกนีเซียมต่ำ ข้อใดไม่ใช่ข้อมูลการประเมินสภาพที่พบได้ในผู้ป่วยรายนี้
A. Decreased reflex and lethargy
B. Prolonged intravenous therapy
C. Tremors or twitching of face
D. EKG: Inversion T wave and ST depressed
ตอบ ข้อ A.
7. ข้อใดเป็นการพยาบาลที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแมกนีเซียมต่ำ
A. การให้เลือดทดแทน
B. การจำกัดสารน้ำที่ได้รับ
C. การให้ยาขับปัสสาวะ
D. การป้องกันและดูแลการชัก
ตอบ ข้อ D.
8. ภาวะใดเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะแมกนีเซียมสูง
A. Staruation
B. Diabetic Ketoacidosis
C. Increased Calcium intake
D. Prolong use of potassium wasting diuratics
ตอบ ข้อ B.
9. ข้อมูลการประเมินร่างกายข้อใดพบในแมกนีเซียมสูง
A. Tachycardia
B. Hypertension
C. Hyperirritability
D. Decreased respiration
ตอบ ข้อ D.
10. พยาบาลควรให้คำแนะนำผู้ป่วยไตวายเรื้อรังหลีกเลี่ยงยา Antacid centainning magnesium Salt เพราะว่า
A. เกิดการตกตะกอนมีการทำลายไตเพิ่มขึ้น
B. อาจเกิดภาวะแมกนีเซียมสูง จากการขับน้ำลดลง
C. อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากโปแตสเซียมต่ำ
D. ทำให้เกิดภาวะ Calcium ต่ำจากการเพิ่มการขับออกทางปัสสาวะ
1. ข้อใดเป็นลักษณะของกฎหมาย
ก. บังคับใช้กับบางกลุ่มโดยเฉพาะเจาะจง
ข. เป็นความสัมพันธ์ระหว่างเอกชนกับรัฐบาล
ค. มีการบังคับที่เป็นกิจจะลักษณะ
ง. ต้องบัญญัติไว้เป็นลายลักษณ์อักษร
2. กฎหมายกลุ่มใดจัดอยู่ในประเภทกฎหมายมหาชน
ก. กฎหมายอาญา กฎหมายแพ่ง กฎหมายพาณิชย์
ข. กฎหมายอาญา กฎหมายแพ่ง กฎหมายวิชาชีพ
ค. กฎหมายแพ่ง กฎหมายพาณิชย์ กฎหมายวิชาชีพ
ง. กฎหมายวิชาชีพ กฎหมายจราจร กฎหมายผู้บริโรค
3. กฎหมายวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์มีความสำคัญต่อการประกอบวิชาชีพ ท่านคิดว่าข้อใดถูกต้องที่สุด
1. เป็นการรักษามาตรฐานคุณภาพของการบริการพยาบาล
2. เพื่อให้ประชาชนได้รับความปลอดภัยจากการมารับบริการ
3. เป็นความต้องการของผู้ซื้อบริการ
4. เป็นความต้องการของผู้รับบริการ
ก. 1,2,3 ข. 2,3,4
ค. 3,4,1 ง. 1,2,4
4. จรรยาบรรณวิชาชีพ หมายถึงข้อใด
ก. กฎหมายที่วิชาชีพต่าง ๆ กำหนดขึ้นเป็นข้อปฏิบัติ
ข. ข้อกำหนดสำหรับเป็นแนวทางปฏิบัติในวิชาชีพต่าง ๆ
ค. ข้อกำหนดที่สังคมต้องการให้วิชาชีพต่าง ๆ ปฏิบัติ
ง. กฎหมายที่บ้านเมืองกำหนดขึ้นให้วิชาชีพต่าง ๆ ปฏิบัติ
5. การป้องกันและการแก้ปัญหาด้านจริยธรรมสำหรับพยาบาล ควรปฏิบัติอย่างไร
ก. การให้ความรู้แก่นักศึกษาและครูต้องปฏิบัติเป็นแบบอย่าง
ข. การสร้างให้เกิดในจิตใจของแต่ละบุคคล
ค. การสร้างกฎระเบียบต่าง ๆ ให้บุคคลปฏิบัติตามโดยเคร่งครัด
ง. การให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมต่าง ๆ ของสังคม
6. การปฏิบัติการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานและดีที่สุดไม่เลือกปฏิบัติเป็นจรรยาบรรณที่มีต่อ
ก. เพื่อนร่วมงาน
ข. สถาบัน
ค. วิชาชีพพยาบาล
ง. ผู้รับบริการ
7. เพื่อเป็นการรักษาจรรยาบรรณในวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ของตนเอง สิ่งที่ควรคำนึงถึงอยู่เสมอคือ
ก. จริยธรรม
ข. ศีลธรรม
ค. วินัย
ง. ระเบียบและคำสั่ง
8. ปัจจัยใดที่เป็นเหตุส่งเสริมให้เกิดปัญหาทางจริยธรรมทางการพยาบาลมากที่สุด
ก. ความคาดหวังของผู้รับบริการ
ข. ความต้องการของผู้ซื้อบริการ
ค. ประชาชนมีความรู้ความต้องการสูง
ง. องค์กรวิชาชีพมีความคาดหวังมากขึ้น
9. ข้อใดแสดงถึงการให้บริการอย่างได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึงของพยาบาล
ก. นางสาวศิรินาถ ให้การพยาบาลเฉพาะรายที่ตนเองได้รับผิดชอบเท่านั้น
ข. นางสาวศิริโฉม ให้การพยาบาลผู้ป่วยและพูดจาไพเราะกับทุกคน
ค. นางสาวศิรินภา ให้การพยาบาลผู้สูงอายุอย่างรวดเร็ว เพราะผู้สูงอายุไม่ทำตามคำสั่ง
ง. นางสาวศิริสุดา มักเดินไปสอบถามอาการและให้บริการกับผู้ป่วยที่พูดเก่ง ไพเราะและมีของฝากจากญาติเสมอ
10. พยาบาลห้องคลอดเวรดึก ได้มอบหมายให้น้องนักศึกษาพยาบาลทำคลอดและอาบน้ำเด็ก หลังจากนั้น 1 ชม. เด็กมีผื่นและบวมแดงที่ขาทั้ง 2 ข้าง เมื่อสอบสวนพบว่าเกิดจากน้ำร้อนเกินไป ทำให้ต้องรักษาต่อจนหายจึงจะกลับบ้านได้ ในกรณีนี้มารดาของเด็กมีสิทธิเรียกร้องค่าเสียหายในทางกฎหมายได้หรือไม่ อย่างไร
ก. มีสิทธิเรียกค่าเสียหายได้คือค่ารักษาพยาบาล
ข. มีสิทธิเรียกค่าเสียหายได้คือค่ารักษาพยาบาลและค่าเสียโอกาส
ค. มีสิทธิแต่ไม่สามารถเรียกร้องค่าเสียหายได้ เพราะเด็กได้ยกเว้นค่ารักษาพยาบาล
ง. มีสิทธิเรียกค่าเสียหายได้จากทางโรงพยาบาลได้
วันเสาร์ที่ 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2552
วันพฤหัสบดีที่ 9 กรกฎาคม พ.ศ. 2552
โรคจิตเภท
ความหมายของโรคจิตเภท
โรคจิตเภท (Schizophrenia) เป็นความผิดปกติของสมองอย่างหนึ่ง อาการที่สำคัญ คือ มีความผิดปกติในการคิด (Thinking) มีความผิดปกติในการรับรู้ มีอารมณ์ที่ไม่เหมาะสมหรืออารมณ์ทื่อ การวินิจฉัยต้องอาศัยอาการเป็นหลัก และการวินิจฉัยต้องอาศัยอาการหลายๆ อาการที่เกิดขึ้นพร้อมกัน มากกว่าจะใช้อาการใดอาการหนึ่งเพียงอย่างเดียว (สุชาติ พหลภาคย์, 2546)
สาเหตุของโรคจิตเภท
ในการตั้งสมุฏฐานวิทยาของจิตเภท สุชาติ พหลภาคย์ (2547) อธิบายไว้ว่า โรคจิตเภทเป็นความผิดปกติทางจิตชนิดหนึ่งที่มีชนิดย่อยๆ หลายชนิด ( heterogeneous) จึงไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของจิตเภท โดยทั่วไปการอธิบาย สมมุติฐานวิทยาของจิตเภทว่าเป็น “stress-diathesis model” กล่าวคือ บุคคลอาจจะมีความไวต่อการเจ็บป่วย ( vulnerability) ที่จำเพาะ ความไวต่อการเจ็บป่วยที่จำเพาะรวมเรียกว่า diathesis เมื่อมีสิ่งแวดล้อมที่เป็นความเครียดบางอย่างมากระทบ จะทำให้อาการของจิตเภทก่อตัวจนแสดงอาการ diathesis และความเครียดอาจจะเป็นสาเหตุทางชีวภาพหรือทางสิ่งแวดล้อมหรือทั้งสองอย่าง สิ่งแวดล้อมก็ยังเป็นได้ทั้งทางชีวภาพ เช่น การติดเชื้อ หรือทางจิตวิทยา เช่นภาวะครอบครัวที่เครียด หรือญาติใกล้ชิดถึงแก่กรรม รากฐานทางชีวภาพของ diathesis อาจจะถูกดัดแปลงโดยอิทธิพลที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาทางอัตตา ( ego) และการพัฒนาทางสังคม เช่น การใช้ยาในการทำร้ายร่างกายและจิตใจ (abuse) ความเครียดทางจิตสังคมและอุบัติเหตุ ในขณะนี้เราเชื่อว่า stress-diathesis model เป็นตัวแบบที่ดีที่สุดในการนำสาเหตุต่างๆ ที่ค้นพบมาอธิบายเชิงสมมุติฐานวิทยาของจิตเภท
สาเหตุต่างๆ ของจิตเภท มักแบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ สาเหตุทางชีวภาพ สาเหตุทางพันธุกรรม และสาเหตุทางจิตสังคม ดังต่อไปนี้ คือ
1. สาเหตุทางชีวภาพ
1.1 สมมติฐาน dopamine ผู้ป่วยจิตเภทมี dopaminergic system ของสมองทำงานมากเกินไป (hyperactivity)
1.2 สารถ่ายทอดประสาทอื่นๆ ที่อาจผิดปกติจนเป็นสรีรพยาธิวิทยาของจิตเภทนอกเหนือจาก dopamine ได้แก่
1.2.1 Norepinephrine อาจจะทำงานมากเกินในผู้ป่วยจิตเภท นอกจากนี้ยา amphetamine ซึ่งสาเหตุทำให้เกิดอาการคล้ายจิตเภทชนิดระแวงก็ออกฤทธิ์ทั้งต่อ neuron ชนิด dopamine และชนิด noradrenaline
1.2.2 Gamma-aminobutyric acid ( GABA) เป็นตัวยับยั้งการถ่ายทอดประสาท ถ้า GABA ทำงานน้อยลง dopamine จะทำงานมากเกิน
1.3 ประสาทพยาธิวิทยา ( Neuropathology) มีอยู่ 2 ชนิดคือ
1.3.1 การศึกษาทางประสาทเคมี ( neurochemistry) ผลการศึกษาพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของจำนวน D2 receptor ใน basal ganglia และ hippocampus ในสมองคนไข้จิตเภทที่เสียชีวิตแล้ว
1.3.2 การศึกษาทาง morphometry ของสมองของคนไข้หลังเสียชีวิตแล้ว พบว่ามีการเสื่อม degeneration แบบหนึ่งเกิดขึ้นที่ limbic system และ basal ganglia ลักษณะของการเสื่อมที่พบคือมี gliosis จำนวน neuron ลดลงและปริมาตรของเนื้อสมองบริเวณนั้นๆ ลดลง
1.4 Brian imaging การศึกษาด้านประสาทพยาธิวิทยาในต้นศตวรรษที่ 19 จะไม่พบความผิดปกติของสมองในผู้ป่วย Schizophrenia ทำให้ Schizophrenia ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม functional disorders แต่การศึกษาอย่างกว้างขวางในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาทำให้พบความผิดปกติหลายแห่งในสมองของผู้ป่วย เช่น การกว้างขึ้นของ lateral ventricle, การมีปริมาณลดลงของ amygdale และ hippocampus, การมีปริมาณเพิ่มขึ้นของ basal-ganglia nuclei, การทำงานลดลงบริเวณ frontal lobes
1.5 สรีรวิทยาไฟฟ้า ( Electrophysiology) การศึกษาคลื่นไฟฟ้าสมองของผู้ป่วยจิตเภท จำนวนหนึ่งมีความผิดปกติ กล่าวคือ สมองมีสภาพไวต่อการถูกกระตุ้น เช่น ถ้าหากกระตุ้นด้วยการให้อดนอนแล้วบันทึกคลื่นไฟฟ้าของสมองจะพบคลื่นไฟฟ้าชนิด spike เพิ่มขึ้น ความผิดปกติชนิดอื่นๆ ที่พบคือ คลื่นไฟฟ้าชนิด alpha ลดลง ส่วน theta และ delta เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ คลื่นไฟฟ้าของสมองอาจจะคล้ายของโรคลมบ้าหมูหรืออาจจะพบความผิดปกติดังที่กล่าวมาอยู่ที่สมองซีกซ้ายซีกเดียวก็ได้
1.6 การติดเชื้อ เช่น ภาวะฤดูกาลขณะคลอดมักจะมีการติดเชื้อไวรัส และผู้ป่วยจิตเภทผู้ใหญ่มักจะพบเป็นกลุ่ม (cluster) ตามสภาพภูมิศาสตร์ ฤดูที่ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลก็มักเป็นช่วงที่มีการติดเชื้อไวรัส ขณะป่วยจะพบ atypical lymphocyte อย่างไรก็ตามจนกระทั่งปัจจุบันก็ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดกว่านี้ที่แสดงว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้น เช่น ไม่สามารถถ่ายทอดการติดเชื้อในสัตว์ทดลอง ไม่พบ infectious particle เป็นต้น หลักฐานเท่าที่มีอยู่ทำให้เกิดการแปลผลไปต่างๆ นานา เช่น infectious agent ทำให้เกิดทั้งอาการทางจิตเวชและภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือ infectious agent ทำให้เกิด autoimmune ต่อสมองส่วนใดส่วนหนึ่งเป็นการเฉพาะ หรือจิตเภทเป็น primary immune disorder ที่ทำให้เกิด autoimmune disorder ต่อสมอง
1.7 Psychoendocrinology มีการค้นพบว่าผู้ป่วยจิตเภทมีความผิดปกติของ endocrine dysregulation ที่เกี่ยวข้องกับทางจิตเวช เช่น พบว่าผู้ป่วยจิตเภทมีระดับ luteinizing hormone (LH) และระดับ follicle stimulating hormone (FSH) ในขณะ baseline ลดลง ในช่วงที่เริ่มป่วย และขณะที่ป่วยเป็นโรคจิตเภท
2. สาเหตุทางพันธุศาสตร์
สมมติฐานทางพันธุศาสตร์ของผู้ป่วยจิตเภทมีความไวที่จะเป็นจิตเภท สิ่งแวดล้อมทั้งทางจิตวิทยาและทางชีวภาพจะทำหน้าที่เป็นความเครียดที่กระตุ้นการ Expression ของยีนส์จนทำให้เกิดอาการของโรคจิตเภท ขณะนี้ได้มีการค้นพบ marker ที่อยู่บนโครโมโซมที่ 5 ว่าน่าจะเชื่อมโยงกับจิตเภทแต่ยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างกว้างขวาง
ข้อมูลทางพันธุศาสตร์ที่พบคือ ความชุกของจิตเภทในประชากรคือร้อยละ 1 Monozygotic twin concordance rate ของจิตเภทสูงที่สุดคือ ร้อยละ 47 บุตรที่ทั้งบิดาและมารดาเป็นจิตเภทจะมีความชุก ร้อยละ 40 ฝาแฝด dizygotic twin ของผู้ป่วยจิตเภทมีความชุกร้อยละ 12 บุตรที่บิดามารดาคนใดคนหนึ่งเป็นจิตเภทมีความชุกร้อยละ 12 เช่นเดียวกัน พี่น้องของจิตเภทแต่ไม่ใช่ฝาแฝดกันมีความชุกร้อยละ 8
ได้มีการศึกษาจนพบว่าฝาแฝดไข่ใบเดียวกันที่คนหนึ่งถูกแยกให้เลี้ยงโดยบิดามารดาบุญธรรมก็มีอัตราการเป็นจิตเภทเท่ากับฝาแฝดที่ถูกเลี้ยงโดยบิดามารดาที่แท้จริง เช่นนี้ แสดงว่าพันธุกรรมมีอิทธิพลมากกว่าสิ่งแวดล้อม
3. สาเหตุทางจิตสังคม
3.1 ทฤษฎีทางด้านจิตวิเคราะห์ กล่าวถึงความบกพร่องทางจิตที่สำคัญจนทำให้เป็นจิตเภทคือการจัดระเบียบของอัตตา ( ego organization) ผิดปกติอย่างมากจนกระทบกระเทือนต่อการตีความ (interpret) เกี่ยวกับความเป็นจริง ( reality) และกระทบกระเทือนต่อการควบคุมแรงขับ (drive) เช่น sexual drive และ aggressive drive เพราะในวัยเด็ก ผู้ป่วยจิตเภทมีความสัมพันธ์ที่ไม่สนิทดีกับมารดา หรือทารกบางคนในขณะนั้นมีความกังวลเพราะมีมารดาที่วิตกกังวลเหมือนกัน ทั้งความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับมารดา คือเด็กไม่สามารถพัฒนาตนเองให้พ้นระยะ oral phase ที่เป็นระยะการพึ่งพิงและสนิทกับมารดา ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับมารดาทำให้เด็กเกิดความรู้สึกเกลียดชัง ต่อต้านและก้าวร้าว จนทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและทารกบิดเบี้ยว ทำให้การพัฒนารูปแบบบุคลิกภาพไม่เหมาะสม และไวต่อความเครียด
3.2 Learning theory อธิบายว่าในขณะที่ยังเด็กอยู่ ผู้ป่วยได้การคิดอย่างไม่มีเหตุผลโดยเลียนแบบมาจากบิดามารดา ซึ่งอาจจะมีปัญหาทางจิตใจอยู่ด้วย และมีความบกพร่องในทักษะทางสังคม เนื่องจากไม่สามารถเรียนรู้ได้ดีพอ เป็นเหตุให้ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีระหว่างบุคคล
3.3 ทฤษฎีทางด้านครอบครัว อธิบายด้วยเหตุผล 4 ข้อคือ
3.3.1 มารดาที่เป็นสาเหตุของโรคจิตเภท (Schizophrenic mother) จะมีลักษณะดังต่อไปนี้ คือ เข้าไม่ถึงจิตใจของบุตร ( emotional withholding) ครอบงำบุตร ( domineering) และมีทัศนคติไม่ยอมรับบุตร ทำให้เมื่อโตขึ้นมีความขัดแย้งทางใจเกี่ยวกับการไว้วางใจผู้อื่น จะโกรธผู้อื่น มารดายังอาจจะมีลักษณะว่าปกป้องบุตรจนเกินไปหรือปฏิเสธบุตรอย่างชัดเจน ทฤษฎีนี้เน้นการกล่าวโทษมารดาเพียงฝ่ายเดียวโดยไม่มองบริบทอื่นๆ จึงไม่ได้รับความเชื่อถือในปัจจุบัน
3.3.2 การสื่อสารภายในครอบครัวเป็นแบบ double bind communication เป็นการสื่อสารชนิดที่บังคับบุตรให้อยู่ในสถานการณ์ที่ต้องเลือก 2 ทาง ทางเลือกในแต่ละทางมีความขัดแย้งในตัวมันเองก่อให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดทนไม่ได้พอๆ กัน และไม่ว่าจะเลือกทางใดก็ผิด แต่ต้องเลือกและไม่ให้โอกาสวิพากษ์วิจารณ์ใดๆ บิดามารดามักจะพูดแบบคลุมเครือ ไม่เที่ยวตรง ( imprecise)
3.3.3 บิดามารดาอยู่ด้วยกันแบบ marital schism กล่าวคือ บิดามารดาอยู่ด้วยกันเพราะต้องพึ่งพิงกัน แต่เป็นการพึ่งพิงกันอย่างมีพยาธิสภาพ คือมีความขัดแย้งกันอย่างชัดเจน ขาดความไว้วางใจและขาดการสื่อสารกัน หรือครอบครัวมีลักษณะเป็นแบบ skewed family คือบิดามารดาฝ่ายหนึ่งจะสนิทสนมกับบุตรเพศตรงกันข้ามอย่างมากผิดปกติ
3.3.4 บิดามารดาอยู่ด้วยกันแบบ Marital skew คือบิดามารดาสัมพันธ์กันอย่างมีความเบ้ไปสู่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง ซ่อนความไม่ลงรอยกันอย่างเรื้อรัง แต่กลับแสดงภาพที่ประสานกัน ( harmony) ให้เห็น มีบิดาหรือมารดาคนหนึ่งเป็น dominant ส่วนบิดาหรือมารดาอีกฝ่ายหนึ่งยอมเจ็บปวด ( masochistic)
ผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน อาการจิตเภทอาจจะกำเริบกลับ (relapse) ได้เร็ว ถ้าประสบกับภาวะที่มีการแสดงทางอารมณ์ ( expressed emotion หรือ EE) ภาวะนี้หมายความว่าภายในครอบครัวของผู้ป่วยจิตเภทมีการสื่อสารชนิดตำหนิติเตียน ( criticism) มีการเกลียดชังเป็นปรปักษ์ ( hostility) มีการเข้าไปเกี่ยวข้องกันมากเกินไป ( over involvement)
3.4 ทฤษฎีทางสังคม นักทฤษฎีบางท่านได้เสนอแนะไว้ว่า การทำให้เป็นอุตสาหกรรม และการทำให้เป็นเมือง เป็นความเครียดถึงขั้นเป็นสมุฏวิทยาและมีผลต่อการดำเนินโรคของจิตเภท
อาการของโรคจิตเภท
โรคจิตเภท T.J. Crow (1980) ได้แบ่งความผิดปกติเป็น 2 กลุ่มอาการหลัก คืออาการทางบวก (positive symptoms) และอาการลบ (negative symptoms) ( สมพร บุษราทิจ , ศิริรัตน์ คุปติวุฒิ , 2540:7-9)
1. กลุ่มอาการด้านบวก (Positive symptoms) ได้แก่
- อาการประสาทหลอน (hallucinations)
- อาการหลงผิด (delusions)
- ความคิดผิดปกติ (thought disorders)
- พฤติกรรมผิดปกติ (behavioral disorganization)
- ประโยคคำพูดฟังไม่รู้เรื่อง ใช้ศัพท์แปลกๆ ( Disorganized Speech)
- นิ่งไม่เคลื่อนไหว อยู่ในท่าทางแปลกๆ หรือเอะอะโวยวาย ( Catatonia)
2. กลุ่มอาการด้านลบ (Negative symptoms) เป็นอาการที่แสดงถึงการไม่ทำหน้าที่ หรือทำหน้าที่ลดลง ซึ่งหน้าที่นี้ได้เคยมีอยู่ในระยะก่อนเกิดโรค อาการในกลุ่มนี้ ได้แก่
- สีหน้าอารมณ์เฉยเมย (blunting of affect)
- ชีวิตไม่มีจุดหมาย หมดความกระตือรือร้นในชีวิต (avolition)
- ไม่มีสัมพันธภาพกับใคร (lack of socialization)
- ไม่พูดหรือพูดน้อย (alogia)
- ไม่ยินดียินร้าย (anhedonia)
- บกพร่องทางเชาวน์ความคิด ( cognitive deficit)
ชนิดของโรคจิตเภท
1. Paranoid Schizophrenia (F 20.0)
จิตเภทชนิดหวาดระแวง เป็นจิตเภทที่พบได้มากที่สุดในเกือบทุกส่วนของโลก อาการทางคลินิกที่เด่นๆ ก็คือ อาการหลงผิด ซึ่งมักเป็นชนิดหวาดระแวงอย่างคงที่ โดยปกติจะมีอาการประสาทหลอนร่วมด้วย โดยเฉพาะอาการหูแว่ว และพบความแปรปรวนของการรับรู้ สำหรับความคิดผิดปกติทางอารมณ์ ความตั้งใจ (Volition) คำพูดและอาการ การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ( Catatonia ) ไม่ใช่อาการสำคัญ
2. Hebephrenic Schizophrenia (F 20.1)
เป็นโรคจิตเภทชนิดหนึ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์เป็นอาการเด่น อาการหลงผิดและประสาทหลอนจะเป็นช่วงสั้นๆ และมีลักษณะแตกกระจาย พฤติกรรมคาดการณ์ไม่ได้และขาดความรับผิดชอบ และพบ mannerisms (อาการทำท่าทางซ้ำๆ) ได้บ่อย อารมณ์มีลักษณะตื้นๆ (Shallow) และแสดงอารมณ์ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยหัวเราะคิกคักหรือยิ้มให้กับตนเอง หรือท่าทางหยิ่งทำหน้าตาบูดเบี้ยว mannerisms ทำตลก บ่นว่าตนเองมีโรคใดโรคหนึ่งอยู่และพูดวลีซ้ำๆ สำหรับความคิดของผู้ป่วยมีลักษณะไม่เป็นระบบ (disorganized) และพูดจาไม่ต่อเนื่องทำให้ฟังไม่รู้เรื่อง ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะแยกตัวตามลำพังและพฤติกรรมดูเหมือนจะไร้จุดหมายและความรู้สึกจิตเภทชนิดนี้เริ่มแสดงอาการครั้งแรกระหว่างอายุ 15-25 ปี การพยากรณ์โรคไม่ดีเพราะอาการ negative symptoms เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอาการไม่แสดงอารมณ์และความตั้งใจ นอกจากนี้พบว่าความแปรปรวนทางอารมณ์และความตั้งใจ และความผิดปกติของความคิดเป็นอาการเด่น อาจพบอาการประสาทหลอนและหลงผิดแต่ไม่ใช่อาการเด่น แรงขับของจิตใจและความคิดตกลงใจแน่วแน่จะหายไปและไม่มีเป้าหมาย ดังนั้นพฤติกรรมของผู้ป่วยจึงดูไร้จุดหมายและไม่มีวัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีแนวคิดตื้นๆ เกี่ยวกับศาสนา ปรัชญา และแนวคิดนามธรรมอื่นๆ ทำให้ผู้ฟังติดตามเรื่องราวได้ลำบาก
3. Catatonic schizophrenia (F 20.2)
อาการเด่น คือ การเคลื่อนไหวของร่างกายและจิตใจ (Psychomotor) ผิดปกติ อาจมีการเคลื่อนไหวมาก (hyperkinesias) สลับกับอาการซึมเคลื่อนไหวน้อย (Stupor) หรืออาการเคลื่อนไหวตามคำบอก (automatic obedience) สลับกับอาการดื้อไม่ทำตาม (negativism) อาการเด่นของกลุ่มนี้ได้แก่
3.1 ไม่เคลื่อนไหวทางกาย
3.2 มีการเคลื่อนไหวทางกายมาก และอย่างไม่มีจุดมุ่งหมายและไม่อยู่ภายใต้อิทธิพลของสิ่งเร้าภายนอกร่างกาย
3.3 Negativism อย่างรุนแรง
3.4 เคลื่อนไหวแบบประหลาดพิกล เช่น อยู่ในท่าประหลาดไม่เหมาะสม
3.5 Echolalia หรือ Echopaxia
4. Undifferentiated schizophrenia (F20.3)
เป็นสภาวะเข้าได้กับเกณฑ์ทั่วไป สำหรับการวินิจฉัยโรคจิตเภท แต่อาการไม่เข้ากับจิตเภทชนิดย่อยในรหัส F20.0 – F 20.2 หรือมีอาการของชนิดย่อยเหล่านั้นมากกว่า 1 อย่าง แต่อาการไม่เด่นพอที่จะวินิจฉัยเป็นชนิดย่อยชนิดใดชนิดหนึ่ง
5. Post-schizophrenic depression (F 20.4)
เป็นสภาวะซึมเศร้าซึ่งอาจจะเป็นนาน และเกิดตามหลังโรคจิตเภท อาการของโรคจิตเภทบางอย่างต้องคงอยู่แต่ไม่เด่น อาการเหล่านี้อาจเป็นแบบ positive หรือ negative ก็ได้แต่แบบหลังพบได้มากกว่า
6. Residual schizophrenia (F 20.5)
เป็นโรคจิตเภทที่มีลักษณะเรื้อรัง มีการดำเนินโรคตั้งแต่ระยะต้น (คือ มีอาการของโรคจิตเภทตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) ถึงระยะท้ายอย่างชัดเจน ลักษณะของโรคจิตเภทชนิดนี้ คือ มีอาการ negative symptoms อย่างยาวนาน 7. Simple schizophrenia
เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย อาการค่อยเป็นค่อยไปแต่ดำเนินไปเรื่อยๆ ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมที่แปลกประหลาด ไม่สามารถทำตามสิ่งที่สังคมต้องการและความสามารถทั้งหมดเสื่อมลงไป อาการหลงผิดและประสาทหลอนไม่ชัดเจน อาการโรคจิตไม่ชัดเจนเหมือนจิตเภทชนิดอื่น จะเกิดขึ้นโดยที่ไม่มีอาการโรคจิตที่ชัดเจนนำมาก่อน ความบกพร่องของสังคมที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จะตามมาด้วยอาการเร่ร่อน ผู้ป่วยสนใจแต่เรื่องราวของตนเอง เกียจคร้านและไร้จุดหมาย
การรักษาโรคจิตเภท
การรักษาโรคจิตเภทประกอบด้วย (สุชาติ พหลภาคย์, 2546, 2547)
1. การรับไว้รักษาภายในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจิตเภทที่ต้องให้การรักษาภายในโรงพยาบาลจะมีลักษณะต่อไปนี้คือ มีปัญหาในการวินิจฉัย ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงจนพฤติกรรมเสียระบบ ( disorganized) และไม่เหมาะสมจนไม่สามารถจัดหาความต้องการพื้นฐานให้ตนเอง ผู้ป่วยอาจจะฆ่าตัวตายหรือทำร้ายผู้อื่น
2. การรักษาทางกาย ( somatic treatment)
การใช้ยา antipsychotic ทำให้อาการโรคจิตดีขึ้น แต่ไม่ได้ทำให้จิตเภทหาย ผู้ป่วยต้องรับการรักษานาน โดยมีหลักการคือ รักษาอาการเฉียบพลัน และให้ยาระยะยาวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
การรักษาด้วยการทำให้ชักด้วยไฟฟ้า ( ECT) วิธีนี้ได้ผลสู้ยาต้านโรคจิตไม่ได้ แต่จะใช้ได้ผลดีมากสำหรับจิตเภทชนิด catatonia และผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาต้านโรคจิต
การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น จิตศัลยกรรม ( psychosurgery) โดยเฉพาะ frontal lobotomy ปัจจุบันไม่ใช้วิธีนี้ในการรักษาจิตเภทแล้ว
3. การรักษาทางจิตสังคม แม้ว่ายาต้านโรคจิตจะเป็นหลักในการรักษาจิตเภท แต่การรักษาทางจิตสังคมจะช่วยเพิ่มพูน ทำให้อาการทางจิตดีขึ้น การรักษาจึงควรจะกระทำควบคู่กันไปทั้งการรักษาด้วยยา และการรักษาทางจิตสังคม
จิตบำบัด โดยใช้แนวคิดทฤษฎีต่างๆมาใช้ในการบำบัด เช่น พฤติกรรมบำบัด ( Behavioral therapy)
กลุ่มบำบัด ( Group Therapy)
ครอบครัวบำบัด เพื่อให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วย
เป้าหมายของการรักษามี 3 ประการคือ
1. รักษาอาการให้หายหรือบรรเทาลง (symptoms reduction) เช่น การรักษาด้วยยา การช็อกด้วยไฟฟ้า
2. ป้องกันไม่ให้กลับป่วยซ้ำอีก (prevention of relapse) เช่น การทำจิตบำบัดแบบบุคคลหรือกลุ่ม
3. การฟื้นฟูสมรรถภาพ ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น (rehabilitation) เช่น เกษตรกรรมบำบัด อาชีวบำบัด จัดโปรแกรมให้ความรู้ การให้คำปรึกษา จิตบำบัดแบบประคับประคอง
การรักษาผู้ป่วยจิตเภท ควรให้การรักษาอย่างเต็มที่ตั้งแต่ครั้งแรกจะเป็นผลดีที่สุด กล่าวคือ ร้อยละ 90 จะหายจากอาการเจ็บป่วย ถ้าทิ้งไว้นานอาการกำเริบครั้งต่อมาจะรักษาไม่ได้ผลดีเท่ากับการรักษาครั้งแรก และยิ่งเป็นมากครั้งต้องใช้เวลารักษานานขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยจิตเภทที่เกิดอาการกำเริบบ่อยครั้ง การทำงานของสมองจะเสื่อมถอยลง โดยพบว่าเนื้อสมองสีเทา (Gray matter) จะมีปริมาณลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีความยากลำบากในการคิด การตัดสินใจอย่างมาก ( สมพร บุษราทิจ และธีรศักดิ์ สาตรา , 2546) ซึ่งส่งผลต่อการบำบัดทางจิตสังคม
แนวคิดเรื่อง Clinical Practice Guideline (CPG) (อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล, 2546)
CPG คือข้อมูลวิชาการเพื่อช่วยในการตัดสินใจของผู้ประกอบวิชาชีพ CPG ที่ดีมีรูปแบบการจัดทำและนำเสนอที่ชัดเจน เช่น การระบุสภาพปัญหาทางคลินิกที่จะนำไปใช้ การทบทวนความรู้วิชาการ ข้อเสนอแนะในการดูแลผู้ป่วย พร้อมทั้งความหนักแน่นของข้อเสนอแนะแต่ละข้อ
CPG ที่มีการทำในโรงพยาบาลทั่วๆ ไป เป็นการนำ CPG หรือข้อมูลวิชาการที่มีอยู่ แล้วมาทบทวนว่าจะปรับใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ รูปแบบง่ายๆอาจจะอยู่ในลักษณะของนโยบายทางคลินิก Flow chart หรือแปลงให้ไปอยู่ในรูปของการนำไปวางแผนการดูแลผู้ป่วยคือ Care Map
Gap Analysis เป็นเครื่องมือเพื่อส่งเสริมให้มีการนำข้อมูลวิชาการไปใช้ได้ง่ายขึ้น เริ่มด้วยการพิจารณาว่าสิ่งที่ปฏิบัติอยู่กับสิ่งที่เป็นข้อเสนอแนะใน CPG หรือข้อมูลทางวิชาการมีความแตกต่างกันตรงไหน อย่างไร ถ้าจะปรับปรุงโดยมีความเป็นไปได้มากที่สุดเพื่อลดความแตกต่างกัน จะทำได้แค่ไหน อย่างไร
Gap Analysis ทำให้เราปรับปรุงคุณภาพได้มากขึ้น ทำให้เราใช้เวลาส่วนใหญ่มาคิดว่าจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร
ทีมที่ทำ CPG ไว้แล้ว ก็นำ Gap Analysis มาใช้เพื่อทบทวนว่าสิ่งที่กำหนดไว้นั้นมีตรงไหนที่ยังทำไม่ได้ ถ้าจะทำให้ได้จะต้องทำอย่างไร ทีมที่ยังไม่ได้ทำ CPG หรือมีเรื่องที่อยากจะปรับปรุงแต่ยังไม่สามารถทำ CPG ได้ ก็สามารถใช้ Gap Analysis มาทบทวนโดยอาศัยข้อมูลวิชาการที่คนอื่นทำไว้มาพิจารณา เป็นการเดินทางลัด และไม่ต้องเสียเวลาถกเถียงว่าจะเขียน CPG อย่างไร
Care Map คือเครื่องมือในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยเฉพาะโรคเฉพาะราย Care Map เป็นชื่อการค้า ชื่อทั่วไปคือ Clinical pathway Care Map จะระบุผลลัพธ์ที่คาดหวัง intervention ที่จะให้แก่ผู้ป่วยในช่วงเวลาต่างๆ ตั้งแต่เริ่มต้นจนจบสิ้นการดูแลผู้ป่วยในครั้งนั้น ช่วงระยะเวลาที่กล่าวถึงอาจจะเป็นชั่วโมง วัน หรือสัปดาห์ แล้วแต่ acuteness ของผู้ป่วย Care Map อาจจะใช้เป็นเพียงสิ่งเตือนใจ หรืออาจจะใช้เพื่อการบันทึกร่วมด้วยก็ได้
เหตุผลสำคัญที่พูดถึงเรื่องนี้คือการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมบนพื้นฐานของวิชาการ เป็นสิ่งที่จะทำให้เราอธิบายแก่สังคมได้ว่าเรามีความรับผิดชอบในฐานะผู้ประกอบวิชาชีพ
ความรู้ทางวิชาการมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ยิ่งเปลี่ยนแปลงเร็วเท่าไร เรายิ่งจำเป็นต้องติดตามและนำมาสู่การปฏิบัติกิจกรรมที่เราคุ้นเคยคือการทำ Journal club เพียงขยับต่อมาอีกนิดเดียวจะกลายเป็น gap analysis และเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผู้ป่วย
ควรเริ่มต้นด้วยการพิจารณาว่ามีโรคหรือสภาวะอะไรบ้างที่เราเห็นว่ามีโอกาสปรับปรุงให้ดีขึ้นได้ เช่น โรคที่มีภาวะไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นบ่อย หรือผลการรักษาไม่ดี หรือมีค่าใช้จ่ายสูง
ใช้ gap analysis เพื่อดูว่าจะปรับปรุงตรงไหน อย่างไร การปรับปรุงอาจจะเป็นเรื่องของการจัดระบบบริการใหม่ การส่งต่อ การมีแบบบันทึกที่เป็น check list หรือ flow chart หรืออาจจะเป็น Care Map แล้วแต่ความเหมาะสมในแต่ละกรณี เมื่อใช้กันไปแล้วระยะหนึ่ง อาจจะมีการปรับปรุงให้เหมาะสมและสอดคล้องกับความเป็นไปได้มากขึ้น เมื่อเหมาะสมแล้วหาเวลาว่างๆ มาเขียนสรุปสิ่งที่ปฏิบัติกันอยู่ ก็จะเป็น CPG ที่เราปฏิบัติอยู่จริง
โรคจิตเภท (Schizophrenia) เป็นความผิดปกติของสมองอย่างหนึ่ง อาการที่สำคัญ คือ มีความผิดปกติในการคิด (Thinking) มีความผิดปกติในการรับรู้ มีอารมณ์ที่ไม่เหมาะสมหรืออารมณ์ทื่อ การวินิจฉัยต้องอาศัยอาการเป็นหลัก และการวินิจฉัยต้องอาศัยอาการหลายๆ อาการที่เกิดขึ้นพร้อมกัน มากกว่าจะใช้อาการใดอาการหนึ่งเพียงอย่างเดียว (สุชาติ พหลภาคย์, 2546)
สาเหตุของโรคจิตเภท
ในการตั้งสมุฏฐานวิทยาของจิตเภท สุชาติ พหลภาคย์ (2547) อธิบายไว้ว่า โรคจิตเภทเป็นความผิดปกติทางจิตชนิดหนึ่งที่มีชนิดย่อยๆ หลายชนิด ( heterogeneous) จึงไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของจิตเภท โดยทั่วไปการอธิบาย สมมุติฐานวิทยาของจิตเภทว่าเป็น “stress-diathesis model” กล่าวคือ บุคคลอาจจะมีความไวต่อการเจ็บป่วย ( vulnerability) ที่จำเพาะ ความไวต่อการเจ็บป่วยที่จำเพาะรวมเรียกว่า diathesis เมื่อมีสิ่งแวดล้อมที่เป็นความเครียดบางอย่างมากระทบ จะทำให้อาการของจิตเภทก่อตัวจนแสดงอาการ diathesis และความเครียดอาจจะเป็นสาเหตุทางชีวภาพหรือทางสิ่งแวดล้อมหรือทั้งสองอย่าง สิ่งแวดล้อมก็ยังเป็นได้ทั้งทางชีวภาพ เช่น การติดเชื้อ หรือทางจิตวิทยา เช่นภาวะครอบครัวที่เครียด หรือญาติใกล้ชิดถึงแก่กรรม รากฐานทางชีวภาพของ diathesis อาจจะถูกดัดแปลงโดยอิทธิพลที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาทางอัตตา ( ego) และการพัฒนาทางสังคม เช่น การใช้ยาในการทำร้ายร่างกายและจิตใจ (abuse) ความเครียดทางจิตสังคมและอุบัติเหตุ ในขณะนี้เราเชื่อว่า stress-diathesis model เป็นตัวแบบที่ดีที่สุดในการนำสาเหตุต่างๆ ที่ค้นพบมาอธิบายเชิงสมมุติฐานวิทยาของจิตเภท
สาเหตุต่างๆ ของจิตเภท มักแบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ สาเหตุทางชีวภาพ สาเหตุทางพันธุกรรม และสาเหตุทางจิตสังคม ดังต่อไปนี้ คือ
1. สาเหตุทางชีวภาพ
1.1 สมมติฐาน dopamine ผู้ป่วยจิตเภทมี dopaminergic system ของสมองทำงานมากเกินไป (hyperactivity)
1.2 สารถ่ายทอดประสาทอื่นๆ ที่อาจผิดปกติจนเป็นสรีรพยาธิวิทยาของจิตเภทนอกเหนือจาก dopamine ได้แก่
1.2.1 Norepinephrine อาจจะทำงานมากเกินในผู้ป่วยจิตเภท นอกจากนี้ยา amphetamine ซึ่งสาเหตุทำให้เกิดอาการคล้ายจิตเภทชนิดระแวงก็ออกฤทธิ์ทั้งต่อ neuron ชนิด dopamine และชนิด noradrenaline
1.2.2 Gamma-aminobutyric acid ( GABA) เป็นตัวยับยั้งการถ่ายทอดประสาท ถ้า GABA ทำงานน้อยลง dopamine จะทำงานมากเกิน
1.3 ประสาทพยาธิวิทยา ( Neuropathology) มีอยู่ 2 ชนิดคือ
1.3.1 การศึกษาทางประสาทเคมี ( neurochemistry) ผลการศึกษาพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของจำนวน D2 receptor ใน basal ganglia และ hippocampus ในสมองคนไข้จิตเภทที่เสียชีวิตแล้ว
1.3.2 การศึกษาทาง morphometry ของสมองของคนไข้หลังเสียชีวิตแล้ว พบว่ามีการเสื่อม degeneration แบบหนึ่งเกิดขึ้นที่ limbic system และ basal ganglia ลักษณะของการเสื่อมที่พบคือมี gliosis จำนวน neuron ลดลงและปริมาตรของเนื้อสมองบริเวณนั้นๆ ลดลง
1.4 Brian imaging การศึกษาด้านประสาทพยาธิวิทยาในต้นศตวรรษที่ 19 จะไม่พบความผิดปกติของสมองในผู้ป่วย Schizophrenia ทำให้ Schizophrenia ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม functional disorders แต่การศึกษาอย่างกว้างขวางในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาทำให้พบความผิดปกติหลายแห่งในสมองของผู้ป่วย เช่น การกว้างขึ้นของ lateral ventricle, การมีปริมาณลดลงของ amygdale และ hippocampus, การมีปริมาณเพิ่มขึ้นของ basal-ganglia nuclei, การทำงานลดลงบริเวณ frontal lobes
1.5 สรีรวิทยาไฟฟ้า ( Electrophysiology) การศึกษาคลื่นไฟฟ้าสมองของผู้ป่วยจิตเภท จำนวนหนึ่งมีความผิดปกติ กล่าวคือ สมองมีสภาพไวต่อการถูกกระตุ้น เช่น ถ้าหากกระตุ้นด้วยการให้อดนอนแล้วบันทึกคลื่นไฟฟ้าของสมองจะพบคลื่นไฟฟ้าชนิด spike เพิ่มขึ้น ความผิดปกติชนิดอื่นๆ ที่พบคือ คลื่นไฟฟ้าชนิด alpha ลดลง ส่วน theta และ delta เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ คลื่นไฟฟ้าของสมองอาจจะคล้ายของโรคลมบ้าหมูหรืออาจจะพบความผิดปกติดังที่กล่าวมาอยู่ที่สมองซีกซ้ายซีกเดียวก็ได้
1.6 การติดเชื้อ เช่น ภาวะฤดูกาลขณะคลอดมักจะมีการติดเชื้อไวรัส และผู้ป่วยจิตเภทผู้ใหญ่มักจะพบเป็นกลุ่ม (cluster) ตามสภาพภูมิศาสตร์ ฤดูที่ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลก็มักเป็นช่วงที่มีการติดเชื้อไวรัส ขณะป่วยจะพบ atypical lymphocyte อย่างไรก็ตามจนกระทั่งปัจจุบันก็ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดกว่านี้ที่แสดงว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้น เช่น ไม่สามารถถ่ายทอดการติดเชื้อในสัตว์ทดลอง ไม่พบ infectious particle เป็นต้น หลักฐานเท่าที่มีอยู่ทำให้เกิดการแปลผลไปต่างๆ นานา เช่น infectious agent ทำให้เกิดทั้งอาการทางจิตเวชและภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือ infectious agent ทำให้เกิด autoimmune ต่อสมองส่วนใดส่วนหนึ่งเป็นการเฉพาะ หรือจิตเภทเป็น primary immune disorder ที่ทำให้เกิด autoimmune disorder ต่อสมอง
1.7 Psychoendocrinology มีการค้นพบว่าผู้ป่วยจิตเภทมีความผิดปกติของ endocrine dysregulation ที่เกี่ยวข้องกับทางจิตเวช เช่น พบว่าผู้ป่วยจิตเภทมีระดับ luteinizing hormone (LH) และระดับ follicle stimulating hormone (FSH) ในขณะ baseline ลดลง ในช่วงที่เริ่มป่วย และขณะที่ป่วยเป็นโรคจิตเภท
2. สาเหตุทางพันธุศาสตร์
สมมติฐานทางพันธุศาสตร์ของผู้ป่วยจิตเภทมีความไวที่จะเป็นจิตเภท สิ่งแวดล้อมทั้งทางจิตวิทยาและทางชีวภาพจะทำหน้าที่เป็นความเครียดที่กระตุ้นการ Expression ของยีนส์จนทำให้เกิดอาการของโรคจิตเภท ขณะนี้ได้มีการค้นพบ marker ที่อยู่บนโครโมโซมที่ 5 ว่าน่าจะเชื่อมโยงกับจิตเภทแต่ยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างกว้างขวาง
ข้อมูลทางพันธุศาสตร์ที่พบคือ ความชุกของจิตเภทในประชากรคือร้อยละ 1 Monozygotic twin concordance rate ของจิตเภทสูงที่สุดคือ ร้อยละ 47 บุตรที่ทั้งบิดาและมารดาเป็นจิตเภทจะมีความชุก ร้อยละ 40 ฝาแฝด dizygotic twin ของผู้ป่วยจิตเภทมีความชุกร้อยละ 12 บุตรที่บิดามารดาคนใดคนหนึ่งเป็นจิตเภทมีความชุกร้อยละ 12 เช่นเดียวกัน พี่น้องของจิตเภทแต่ไม่ใช่ฝาแฝดกันมีความชุกร้อยละ 8
ได้มีการศึกษาจนพบว่าฝาแฝดไข่ใบเดียวกันที่คนหนึ่งถูกแยกให้เลี้ยงโดยบิดามารดาบุญธรรมก็มีอัตราการเป็นจิตเภทเท่ากับฝาแฝดที่ถูกเลี้ยงโดยบิดามารดาที่แท้จริง เช่นนี้ แสดงว่าพันธุกรรมมีอิทธิพลมากกว่าสิ่งแวดล้อม
3. สาเหตุทางจิตสังคม
3.1 ทฤษฎีทางด้านจิตวิเคราะห์ กล่าวถึงความบกพร่องทางจิตที่สำคัญจนทำให้เป็นจิตเภทคือการจัดระเบียบของอัตตา ( ego organization) ผิดปกติอย่างมากจนกระทบกระเทือนต่อการตีความ (interpret) เกี่ยวกับความเป็นจริง ( reality) และกระทบกระเทือนต่อการควบคุมแรงขับ (drive) เช่น sexual drive และ aggressive drive เพราะในวัยเด็ก ผู้ป่วยจิตเภทมีความสัมพันธ์ที่ไม่สนิทดีกับมารดา หรือทารกบางคนในขณะนั้นมีความกังวลเพราะมีมารดาที่วิตกกังวลเหมือนกัน ทั้งความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับมารดา คือเด็กไม่สามารถพัฒนาตนเองให้พ้นระยะ oral phase ที่เป็นระยะการพึ่งพิงและสนิทกับมารดา ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับมารดาทำให้เด็กเกิดความรู้สึกเกลียดชัง ต่อต้านและก้าวร้าว จนทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและทารกบิดเบี้ยว ทำให้การพัฒนารูปแบบบุคลิกภาพไม่เหมาะสม และไวต่อความเครียด
3.2 Learning theory อธิบายว่าในขณะที่ยังเด็กอยู่ ผู้ป่วยได้การคิดอย่างไม่มีเหตุผลโดยเลียนแบบมาจากบิดามารดา ซึ่งอาจจะมีปัญหาทางจิตใจอยู่ด้วย และมีความบกพร่องในทักษะทางสังคม เนื่องจากไม่สามารถเรียนรู้ได้ดีพอ เป็นเหตุให้ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีระหว่างบุคคล
3.3 ทฤษฎีทางด้านครอบครัว อธิบายด้วยเหตุผล 4 ข้อคือ
3.3.1 มารดาที่เป็นสาเหตุของโรคจิตเภท (Schizophrenic mother) จะมีลักษณะดังต่อไปนี้ คือ เข้าไม่ถึงจิตใจของบุตร ( emotional withholding) ครอบงำบุตร ( domineering) และมีทัศนคติไม่ยอมรับบุตร ทำให้เมื่อโตขึ้นมีความขัดแย้งทางใจเกี่ยวกับการไว้วางใจผู้อื่น จะโกรธผู้อื่น มารดายังอาจจะมีลักษณะว่าปกป้องบุตรจนเกินไปหรือปฏิเสธบุตรอย่างชัดเจน ทฤษฎีนี้เน้นการกล่าวโทษมารดาเพียงฝ่ายเดียวโดยไม่มองบริบทอื่นๆ จึงไม่ได้รับความเชื่อถือในปัจจุบัน
3.3.2 การสื่อสารภายในครอบครัวเป็นแบบ double bind communication เป็นการสื่อสารชนิดที่บังคับบุตรให้อยู่ในสถานการณ์ที่ต้องเลือก 2 ทาง ทางเลือกในแต่ละทางมีความขัดแย้งในตัวมันเองก่อให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดทนไม่ได้พอๆ กัน และไม่ว่าจะเลือกทางใดก็ผิด แต่ต้องเลือกและไม่ให้โอกาสวิพากษ์วิจารณ์ใดๆ บิดามารดามักจะพูดแบบคลุมเครือ ไม่เที่ยวตรง ( imprecise)
3.3.3 บิดามารดาอยู่ด้วยกันแบบ marital schism กล่าวคือ บิดามารดาอยู่ด้วยกันเพราะต้องพึ่งพิงกัน แต่เป็นการพึ่งพิงกันอย่างมีพยาธิสภาพ คือมีความขัดแย้งกันอย่างชัดเจน ขาดความไว้วางใจและขาดการสื่อสารกัน หรือครอบครัวมีลักษณะเป็นแบบ skewed family คือบิดามารดาฝ่ายหนึ่งจะสนิทสนมกับบุตรเพศตรงกันข้ามอย่างมากผิดปกติ
3.3.4 บิดามารดาอยู่ด้วยกันแบบ Marital skew คือบิดามารดาสัมพันธ์กันอย่างมีความเบ้ไปสู่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง ซ่อนความไม่ลงรอยกันอย่างเรื้อรัง แต่กลับแสดงภาพที่ประสานกัน ( harmony) ให้เห็น มีบิดาหรือมารดาคนหนึ่งเป็น dominant ส่วนบิดาหรือมารดาอีกฝ่ายหนึ่งยอมเจ็บปวด ( masochistic)
ผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน อาการจิตเภทอาจจะกำเริบกลับ (relapse) ได้เร็ว ถ้าประสบกับภาวะที่มีการแสดงทางอารมณ์ ( expressed emotion หรือ EE) ภาวะนี้หมายความว่าภายในครอบครัวของผู้ป่วยจิตเภทมีการสื่อสารชนิดตำหนิติเตียน ( criticism) มีการเกลียดชังเป็นปรปักษ์ ( hostility) มีการเข้าไปเกี่ยวข้องกันมากเกินไป ( over involvement)
3.4 ทฤษฎีทางสังคม นักทฤษฎีบางท่านได้เสนอแนะไว้ว่า การทำให้เป็นอุตสาหกรรม และการทำให้เป็นเมือง เป็นความเครียดถึงขั้นเป็นสมุฏวิทยาและมีผลต่อการดำเนินโรคของจิตเภท
อาการของโรคจิตเภท
โรคจิตเภท T.J. Crow (1980) ได้แบ่งความผิดปกติเป็น 2 กลุ่มอาการหลัก คืออาการทางบวก (positive symptoms) และอาการลบ (negative symptoms) ( สมพร บุษราทิจ , ศิริรัตน์ คุปติวุฒิ , 2540:7-9)
1. กลุ่มอาการด้านบวก (Positive symptoms) ได้แก่
- อาการประสาทหลอน (hallucinations)
- อาการหลงผิด (delusions)
- ความคิดผิดปกติ (thought disorders)
- พฤติกรรมผิดปกติ (behavioral disorganization)
- ประโยคคำพูดฟังไม่รู้เรื่อง ใช้ศัพท์แปลกๆ ( Disorganized Speech)
- นิ่งไม่เคลื่อนไหว อยู่ในท่าทางแปลกๆ หรือเอะอะโวยวาย ( Catatonia)
2. กลุ่มอาการด้านลบ (Negative symptoms) เป็นอาการที่แสดงถึงการไม่ทำหน้าที่ หรือทำหน้าที่ลดลง ซึ่งหน้าที่นี้ได้เคยมีอยู่ในระยะก่อนเกิดโรค อาการในกลุ่มนี้ ได้แก่
- สีหน้าอารมณ์เฉยเมย (blunting of affect)
- ชีวิตไม่มีจุดหมาย หมดความกระตือรือร้นในชีวิต (avolition)
- ไม่มีสัมพันธภาพกับใคร (lack of socialization)
- ไม่พูดหรือพูดน้อย (alogia)
- ไม่ยินดียินร้าย (anhedonia)
- บกพร่องทางเชาวน์ความคิด ( cognitive deficit)
ชนิดของโรคจิตเภท
1. Paranoid Schizophrenia (F 20.0)
จิตเภทชนิดหวาดระแวง เป็นจิตเภทที่พบได้มากที่สุดในเกือบทุกส่วนของโลก อาการทางคลินิกที่เด่นๆ ก็คือ อาการหลงผิด ซึ่งมักเป็นชนิดหวาดระแวงอย่างคงที่ โดยปกติจะมีอาการประสาทหลอนร่วมด้วย โดยเฉพาะอาการหูแว่ว และพบความแปรปรวนของการรับรู้ สำหรับความคิดผิดปกติทางอารมณ์ ความตั้งใจ (Volition) คำพูดและอาการ การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ( Catatonia ) ไม่ใช่อาการสำคัญ
2. Hebephrenic Schizophrenia (F 20.1)
เป็นโรคจิตเภทชนิดหนึ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์เป็นอาการเด่น อาการหลงผิดและประสาทหลอนจะเป็นช่วงสั้นๆ และมีลักษณะแตกกระจาย พฤติกรรมคาดการณ์ไม่ได้และขาดความรับผิดชอบ และพบ mannerisms (อาการทำท่าทางซ้ำๆ) ได้บ่อย อารมณ์มีลักษณะตื้นๆ (Shallow) และแสดงอารมณ์ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยหัวเราะคิกคักหรือยิ้มให้กับตนเอง หรือท่าทางหยิ่งทำหน้าตาบูดเบี้ยว mannerisms ทำตลก บ่นว่าตนเองมีโรคใดโรคหนึ่งอยู่และพูดวลีซ้ำๆ สำหรับความคิดของผู้ป่วยมีลักษณะไม่เป็นระบบ (disorganized) และพูดจาไม่ต่อเนื่องทำให้ฟังไม่รู้เรื่อง ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะแยกตัวตามลำพังและพฤติกรรมดูเหมือนจะไร้จุดหมายและความรู้สึกจิตเภทชนิดนี้เริ่มแสดงอาการครั้งแรกระหว่างอายุ 15-25 ปี การพยากรณ์โรคไม่ดีเพราะอาการ negative symptoms เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอาการไม่แสดงอารมณ์และความตั้งใจ นอกจากนี้พบว่าความแปรปรวนทางอารมณ์และความตั้งใจ และความผิดปกติของความคิดเป็นอาการเด่น อาจพบอาการประสาทหลอนและหลงผิดแต่ไม่ใช่อาการเด่น แรงขับของจิตใจและความคิดตกลงใจแน่วแน่จะหายไปและไม่มีเป้าหมาย ดังนั้นพฤติกรรมของผู้ป่วยจึงดูไร้จุดหมายและไม่มีวัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีแนวคิดตื้นๆ เกี่ยวกับศาสนา ปรัชญา และแนวคิดนามธรรมอื่นๆ ทำให้ผู้ฟังติดตามเรื่องราวได้ลำบาก
3. Catatonic schizophrenia (F 20.2)
อาการเด่น คือ การเคลื่อนไหวของร่างกายและจิตใจ (Psychomotor) ผิดปกติ อาจมีการเคลื่อนไหวมาก (hyperkinesias) สลับกับอาการซึมเคลื่อนไหวน้อย (Stupor) หรืออาการเคลื่อนไหวตามคำบอก (automatic obedience) สลับกับอาการดื้อไม่ทำตาม (negativism) อาการเด่นของกลุ่มนี้ได้แก่
3.1 ไม่เคลื่อนไหวทางกาย
3.2 มีการเคลื่อนไหวทางกายมาก และอย่างไม่มีจุดมุ่งหมายและไม่อยู่ภายใต้อิทธิพลของสิ่งเร้าภายนอกร่างกาย
3.3 Negativism อย่างรุนแรง
3.4 เคลื่อนไหวแบบประหลาดพิกล เช่น อยู่ในท่าประหลาดไม่เหมาะสม
3.5 Echolalia หรือ Echopaxia
4. Undifferentiated schizophrenia (F20.3)
เป็นสภาวะเข้าได้กับเกณฑ์ทั่วไป สำหรับการวินิจฉัยโรคจิตเภท แต่อาการไม่เข้ากับจิตเภทชนิดย่อยในรหัส F20.0 – F 20.2 หรือมีอาการของชนิดย่อยเหล่านั้นมากกว่า 1 อย่าง แต่อาการไม่เด่นพอที่จะวินิจฉัยเป็นชนิดย่อยชนิดใดชนิดหนึ่ง
5. Post-schizophrenic depression (F 20.4)
เป็นสภาวะซึมเศร้าซึ่งอาจจะเป็นนาน และเกิดตามหลังโรคจิตเภท อาการของโรคจิตเภทบางอย่างต้องคงอยู่แต่ไม่เด่น อาการเหล่านี้อาจเป็นแบบ positive หรือ negative ก็ได้แต่แบบหลังพบได้มากกว่า
6. Residual schizophrenia (F 20.5)
เป็นโรคจิตเภทที่มีลักษณะเรื้อรัง มีการดำเนินโรคตั้งแต่ระยะต้น (คือ มีอาการของโรคจิตเภทตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) ถึงระยะท้ายอย่างชัดเจน ลักษณะของโรคจิตเภทชนิดนี้ คือ มีอาการ negative symptoms อย่างยาวนาน 7. Simple schizophrenia
เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย อาการค่อยเป็นค่อยไปแต่ดำเนินไปเรื่อยๆ ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมที่แปลกประหลาด ไม่สามารถทำตามสิ่งที่สังคมต้องการและความสามารถทั้งหมดเสื่อมลงไป อาการหลงผิดและประสาทหลอนไม่ชัดเจน อาการโรคจิตไม่ชัดเจนเหมือนจิตเภทชนิดอื่น จะเกิดขึ้นโดยที่ไม่มีอาการโรคจิตที่ชัดเจนนำมาก่อน ความบกพร่องของสังคมที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จะตามมาด้วยอาการเร่ร่อน ผู้ป่วยสนใจแต่เรื่องราวของตนเอง เกียจคร้านและไร้จุดหมาย
การรักษาโรคจิตเภท
การรักษาโรคจิตเภทประกอบด้วย (สุชาติ พหลภาคย์, 2546, 2547)
1. การรับไว้รักษาภายในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจิตเภทที่ต้องให้การรักษาภายในโรงพยาบาลจะมีลักษณะต่อไปนี้คือ มีปัญหาในการวินิจฉัย ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงจนพฤติกรรมเสียระบบ ( disorganized) และไม่เหมาะสมจนไม่สามารถจัดหาความต้องการพื้นฐานให้ตนเอง ผู้ป่วยอาจจะฆ่าตัวตายหรือทำร้ายผู้อื่น
2. การรักษาทางกาย ( somatic treatment)
การใช้ยา antipsychotic ทำให้อาการโรคจิตดีขึ้น แต่ไม่ได้ทำให้จิตเภทหาย ผู้ป่วยต้องรับการรักษานาน โดยมีหลักการคือ รักษาอาการเฉียบพลัน และให้ยาระยะยาวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
การรักษาด้วยการทำให้ชักด้วยไฟฟ้า ( ECT) วิธีนี้ได้ผลสู้ยาต้านโรคจิตไม่ได้ แต่จะใช้ได้ผลดีมากสำหรับจิตเภทชนิด catatonia และผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาต้านโรคจิต
การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น จิตศัลยกรรม ( psychosurgery) โดยเฉพาะ frontal lobotomy ปัจจุบันไม่ใช้วิธีนี้ในการรักษาจิตเภทแล้ว
3. การรักษาทางจิตสังคม แม้ว่ายาต้านโรคจิตจะเป็นหลักในการรักษาจิตเภท แต่การรักษาทางจิตสังคมจะช่วยเพิ่มพูน ทำให้อาการทางจิตดีขึ้น การรักษาจึงควรจะกระทำควบคู่กันไปทั้งการรักษาด้วยยา และการรักษาทางจิตสังคม
จิตบำบัด โดยใช้แนวคิดทฤษฎีต่างๆมาใช้ในการบำบัด เช่น พฤติกรรมบำบัด ( Behavioral therapy)
กลุ่มบำบัด ( Group Therapy)
ครอบครัวบำบัด เพื่อให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วย
เป้าหมายของการรักษามี 3 ประการคือ
1. รักษาอาการให้หายหรือบรรเทาลง (symptoms reduction) เช่น การรักษาด้วยยา การช็อกด้วยไฟฟ้า
2. ป้องกันไม่ให้กลับป่วยซ้ำอีก (prevention of relapse) เช่น การทำจิตบำบัดแบบบุคคลหรือกลุ่ม
3. การฟื้นฟูสมรรถภาพ ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น (rehabilitation) เช่น เกษตรกรรมบำบัด อาชีวบำบัด จัดโปรแกรมให้ความรู้ การให้คำปรึกษา จิตบำบัดแบบประคับประคอง
การรักษาผู้ป่วยจิตเภท ควรให้การรักษาอย่างเต็มที่ตั้งแต่ครั้งแรกจะเป็นผลดีที่สุด กล่าวคือ ร้อยละ 90 จะหายจากอาการเจ็บป่วย ถ้าทิ้งไว้นานอาการกำเริบครั้งต่อมาจะรักษาไม่ได้ผลดีเท่ากับการรักษาครั้งแรก และยิ่งเป็นมากครั้งต้องใช้เวลารักษานานขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยจิตเภทที่เกิดอาการกำเริบบ่อยครั้ง การทำงานของสมองจะเสื่อมถอยลง โดยพบว่าเนื้อสมองสีเทา (Gray matter) จะมีปริมาณลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีความยากลำบากในการคิด การตัดสินใจอย่างมาก ( สมพร บุษราทิจ และธีรศักดิ์ สาตรา , 2546) ซึ่งส่งผลต่อการบำบัดทางจิตสังคม
แนวคิดเรื่อง Clinical Practice Guideline (CPG) (อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล, 2546)
CPG คือข้อมูลวิชาการเพื่อช่วยในการตัดสินใจของผู้ประกอบวิชาชีพ CPG ที่ดีมีรูปแบบการจัดทำและนำเสนอที่ชัดเจน เช่น การระบุสภาพปัญหาทางคลินิกที่จะนำไปใช้ การทบทวนความรู้วิชาการ ข้อเสนอแนะในการดูแลผู้ป่วย พร้อมทั้งความหนักแน่นของข้อเสนอแนะแต่ละข้อ
CPG ที่มีการทำในโรงพยาบาลทั่วๆ ไป เป็นการนำ CPG หรือข้อมูลวิชาการที่มีอยู่ แล้วมาทบทวนว่าจะปรับใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ รูปแบบง่ายๆอาจจะอยู่ในลักษณะของนโยบายทางคลินิก Flow chart หรือแปลงให้ไปอยู่ในรูปของการนำไปวางแผนการดูแลผู้ป่วยคือ Care Map
Gap Analysis เป็นเครื่องมือเพื่อส่งเสริมให้มีการนำข้อมูลวิชาการไปใช้ได้ง่ายขึ้น เริ่มด้วยการพิจารณาว่าสิ่งที่ปฏิบัติอยู่กับสิ่งที่เป็นข้อเสนอแนะใน CPG หรือข้อมูลทางวิชาการมีความแตกต่างกันตรงไหน อย่างไร ถ้าจะปรับปรุงโดยมีความเป็นไปได้มากที่สุดเพื่อลดความแตกต่างกัน จะทำได้แค่ไหน อย่างไร
Gap Analysis ทำให้เราปรับปรุงคุณภาพได้มากขึ้น ทำให้เราใช้เวลาส่วนใหญ่มาคิดว่าจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร
ทีมที่ทำ CPG ไว้แล้ว ก็นำ Gap Analysis มาใช้เพื่อทบทวนว่าสิ่งที่กำหนดไว้นั้นมีตรงไหนที่ยังทำไม่ได้ ถ้าจะทำให้ได้จะต้องทำอย่างไร ทีมที่ยังไม่ได้ทำ CPG หรือมีเรื่องที่อยากจะปรับปรุงแต่ยังไม่สามารถทำ CPG ได้ ก็สามารถใช้ Gap Analysis มาทบทวนโดยอาศัยข้อมูลวิชาการที่คนอื่นทำไว้มาพิจารณา เป็นการเดินทางลัด และไม่ต้องเสียเวลาถกเถียงว่าจะเขียน CPG อย่างไร
Care Map คือเครื่องมือในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยเฉพาะโรคเฉพาะราย Care Map เป็นชื่อการค้า ชื่อทั่วไปคือ Clinical pathway Care Map จะระบุผลลัพธ์ที่คาดหวัง intervention ที่จะให้แก่ผู้ป่วยในช่วงเวลาต่างๆ ตั้งแต่เริ่มต้นจนจบสิ้นการดูแลผู้ป่วยในครั้งนั้น ช่วงระยะเวลาที่กล่าวถึงอาจจะเป็นชั่วโมง วัน หรือสัปดาห์ แล้วแต่ acuteness ของผู้ป่วย Care Map อาจจะใช้เป็นเพียงสิ่งเตือนใจ หรืออาจจะใช้เพื่อการบันทึกร่วมด้วยก็ได้
เหตุผลสำคัญที่พูดถึงเรื่องนี้คือการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมบนพื้นฐานของวิชาการ เป็นสิ่งที่จะทำให้เราอธิบายแก่สังคมได้ว่าเรามีความรับผิดชอบในฐานะผู้ประกอบวิชาชีพ
ความรู้ทางวิชาการมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ยิ่งเปลี่ยนแปลงเร็วเท่าไร เรายิ่งจำเป็นต้องติดตามและนำมาสู่การปฏิบัติกิจกรรมที่เราคุ้นเคยคือการทำ Journal club เพียงขยับต่อมาอีกนิดเดียวจะกลายเป็น gap analysis และเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผู้ป่วย
ควรเริ่มต้นด้วยการพิจารณาว่ามีโรคหรือสภาวะอะไรบ้างที่เราเห็นว่ามีโอกาสปรับปรุงให้ดีขึ้นได้ เช่น โรคที่มีภาวะไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นบ่อย หรือผลการรักษาไม่ดี หรือมีค่าใช้จ่ายสูง
ใช้ gap analysis เพื่อดูว่าจะปรับปรุงตรงไหน อย่างไร การปรับปรุงอาจจะเป็นเรื่องของการจัดระบบบริการใหม่ การส่งต่อ การมีแบบบันทึกที่เป็น check list หรือ flow chart หรืออาจจะเป็น Care Map แล้วแต่ความเหมาะสมในแต่ละกรณี เมื่อใช้กันไปแล้วระยะหนึ่ง อาจจะมีการปรับปรุงให้เหมาะสมและสอดคล้องกับความเป็นไปได้มากขึ้น เมื่อเหมาะสมแล้วหาเวลาว่างๆ มาเขียนสรุปสิ่งที่ปฏิบัติกันอยู่ ก็จะเป็น CPG ที่เราปฏิบัติอยู่จริง
วันอังคารที่ 7 กรกฎาคม พ.ศ. 2552
การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
ระบบประสาท
ระบบประสาทส่วนกลาง ระบบประสาทส่วนปลาย
ไขสันหลัง สมอง เส้นประสาทไขสันหลัง(31คู่) เส้นประสาทสมอง(12คู่)
ระบบประสาทอัตโนมัติ
เส้นประสาทไขสันหลัง
- cervical spinal nerves 8 คู่
- thoracic spinal nerves 12 คู่
- lumbar spinal nerves 5 คู่
- sacral spinal nerves 5 คู่
- coccygeal spinal neves 1 คู่
ระดับของกระดูกสันหลัง
ระดับของกระดูกสันหลัง ตรงกับ ระดับไขสันหลัง
คอ (cervical) C spine + 1
อกที่ T 1 – 6 T spine + 2
อกที่ T 7 – 9 T spine + 3
อกที่ T 10 L 1 – 2 cord segments
อกที่ T 11 L 3 – 4 cord segments
อกที่ T 12 L 5 segments
เอวที่ L 1 conus medullaris
ลักษณะภายในของไขสันหลัง
gray matter ประกอบด้วย ตัวเซลล์ประสาท และเซลล์สนับสนุน
white matter ประกอบด้วย ใยประสาท ทำหน้าที่นำกระแสประสาทขึ้นลงเชื่อมระหว่างเซลล์ประสาทในไขสันหลังกับสมอง
ความสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
กล้ามเนื้อ เส้นประสาท
trapezius C3,C4 และ spinal part ของเส้นประสาทสมองที่ 11
Deltoid C5, C6
Biceps C5, C6
Triceps C6, C7, C8
Thenar, Hypothenar C8, T1
Abdominal T6 – L1
Quadriceps L2, L3, L4
Extensor hallucis L4, L5, S1
Gastronemius L5, S1, S2
Recyal sphincter S3, S4
ไขสันหลังกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Sympathetic
เซลล์ประสาทอยู่ในปล้องไขสันหลังระดับอก – เอว ทำหน้าที่สัมพันธ์กับสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น การหนีหรือการต่อสู้ (flight or fight) โดยทำให้ม่านตาขยาย การหายใจเร็วขึ้น การเต้นของหัวใจมากขึ้น เพิ่มเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ
Parasympathetic
มีเซลล์ประสาทอยู่ในปล้องไขสันหลังระดับ craniosacral ทำหน้าที่ควบคุมการกลั้นอุจจาระ ปัสสาวะ และการแข็งตัวของอวัยวะเพศ
การบาดเจ็บไขสันหลัง
ไขสันหลังถูกทำลายจากแรงกระทำด้วยความรุนแรง/ความเร็ว
ทำให้แนวระดับกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน
มีการกดไขสันหลังหรือไขสันหลังฉีกขาด
มีการบวมหรือมีเลือดออกในเนื้อเยื่อของไขสันหลัง
อาจเป็นเพียงชั่วคราวหรือถาวร ขึ้นกับ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ
ปัจจัยเสี่ยงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
เพศชาย อายุในวัยรุ่น อายุ 15 – 35 ปี
การดื่มสุรา ทำให้เสียความสามารถในการรับรู้
การใช้สารเสพติด ทำให้เกิดมึนเมา
การใช้ยวดยานพาหนะที่ไม่พร้อม / ไม่ปลอดภัย
สาเหตุของการบาดเจ็บไขสันหลัง
Traumatic
อุบัติเหตุขับรถยนต์ / มอเตอร์ไซด์
ถูกยิง
ถูกแทง
การตกจากที่สูง
กีฬาประเภทที่มีความรุนแรงสูง
Non – Traumatic
ช่องไขสันหลังตีบแคบ ทำให้กดไขสันหลัง / ประสาทไขสันหลัง
การอักเสบของเส้นประสาท (myelitis) ----> การติดเชื้อ / ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น โปลิโอ
กระดูกพรุน (osteoporsis)
เนื้องอกบริเวณช่องอก ท้อง ---> มีการกดทับ / กดเบียดไขสันหลัง
โรคหลอดเลือด (vascular diseases) มีการแตก ---> ไขสันหลังขาดเลือด
การบาดเจ็บของไขสันหลัง
- ไขสันหลังระดับคอ มีโอกาสบาดเจ็บมากกว่าส่วนอื่น เช่น การโหม่งพื้น คอสะบัดไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่เกิดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอที่ 1 – 2, 4 – 6 (เป็นบริเวณที่เคลื่อนไหวและง่ายต่อการบาดเจ็บ
- ไขสันหลังระดับทรวงอก พบได้ไม่บ่อยนัก เกิดจากการถูกยิงหรือถูกตีบริเวณกระดูกสันหลังโดยตรง
- ไขสันหลังระดับทรวงอกต่อกับเอว พบได้บ่อยเช่นเดียวกับระดับคอ มักเกิดที่ T 11 – L 2
สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจากการตกจากที่สูงโดยหลังกระแทกพื้น ถูกยิง หรือถูกแทงที่หลัง
กลไกการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บจะรุนแรงเพียงใดขึ้นอยู่กับ
---> แรงที่มากระทำต่อกระดูกสันหลัง
---> ลักษณะที่กระทำ
- ไขสันหลังบาดเจ็บแบบก้มมากเกินไป (Hyperflexion injury) ---> ศีรษะถูกแรงที่มีความเร่ง การถูกกระแทกบริเวณด้านหน้า ---> ทำให้คองุ้มหรือก้มมากเกินไป
ทำให้มีการฉีกขาดของเอ็นที่ตรึงไขสันหลัง
กระดูกสันหลังเคลื่อนไปทางด้านหน้า
การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
1. ไขสันบาดเจ็บแบบสมบูรณ์ (complete injury)
---> สูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อ
---> สูญเสียการรับความรู้สึกบริเวณเดียวกับกระดูกสันหลังที่มีการหักหรือที่ต่ำกว่าที่ไขสันหลังมีการบาดเจ็บ
---> สูญเสียประสาทรับความรู้สึกบริเวณ ทวารหนักและรอบ ๆ ทวารหนัก
ตัวอย่างของ complete injury
ผู้ที่ไขสันหลังบาดเจ็บแบบสมบูรณ์ระดับเอว
ลักษณะไขสันหลังจะถูกทำลายทั้งหมด
มีการสูญเสียการทำงานของการเคลื่อนไหว
สูญเสียการรับความรู้สึกและรีเฟล็กซ์
2. ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บบางส่วน (incomplete injury)
---> ยังมีการทำงานของกล้ามเนื้อและ / หรือการรับความรู้สึกของบริเวณที่ต่ำกว่าไขสัน
หลังที่มีการบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยกระดูกสันหลังหักส่วนคอระดับ 5 (# C6) แต่มีการรับความรู้สึกของเส้นประสาทไขสันหลังส่วนคอที่ 6 (C6) หรือพบว่าคงเหลือการทำงานบางส่วนของประสาทสั่งการ (motor) และสามารถขมิบกล้ามเนื้อหูรูดของทวารหนักได้
กลไกของการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บปฐมภูมิของไขสันหลัง
---> ไขสันหลังได้รับความกระทบกระเทือน (cord concussion) ทำให้เกิดการขัดขวางการส่งต่อพลังประสาทของไขสันหลัง หยุดชะงักไปโดยไม่มีการสูญเสียโครงสร้าง การติดต่อระหว่าสมองกับอวัยวะเป้าหมายหยุดชะงักลงชั่วขณะ ทำให้เกิดอัมพาตของร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าตำแหน่งบาดเจ็บทันทีเป็นอยู่นาน 24 – 48 ชั่วโมง เมื่อพ้นระยะกระทบกระเทือนแล้วไขสันหลังจะกลับมาทำงานเป็นปกติและอาการหายไปอย่างสมบูรณ์
---> ไขสันหลังชอกช้ำ (cord contusion) ลักษณะไขสันหลังชอกช้ำจะบวมและมีเลือดออกเป็นจุด ๆ บนผิวและภายในไขสันหลัง
---> ไขสันหลังฉีกขาด (cord laceration) อาจฉีกบางส่วน (partial) หรือฉีกขาดออกจากกัน (complete)
อาการแสดงมี 2 แบบ
ไขสันหลังเสียหน้าที่โดยสิ้นเชิง จะมีอาการช็อกระยะแรก เมื่อระยะผ่านไป deep tendon reflex กลับคืน และมี barbinski’s sign
ไขสันหลังเสียหน้าที่บางส่วน การรับรู้ความรู้สึกต่าง ๆ ลดลงและกำลังกล้ามเนื้อของแขนขาที่ควบคุม ไขสันหลังระดับต่ำกว่าที่ได้รับบาดเจ็บยังทำงานได้ แต่อ่อนแรงกว่าปกติซึ่งมีโอกาสจะฟื้นเป็นปกติได้
---> มีเลือดออกในไขสันหลัง (hematomyelia) ส่วนเทาเป็นก้อนอาจแผ่ขึ้นลงได้ 1 – 2 ระดับ ทำให้เกิดกลุ่มอาการไขสันหลังถูกกด (central cord syndrome)
---> ไขสันหลังถูกกดอัด (cord compression) มีชิ้นกระดูกที่แตกหักหรือมีหมอนรองกระดูก และก้อนเลือด เคลื่อนไปกดทำให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยงเกิดอาการเน่าตาย
---> ไขสันหลังถูกตัด (cord transection) รุนแรงที่สุด ระยะแรกจะมีอาการช็อคเนื่องจากไขสันหลังส่งกระแสประสาทไม่ได้
การบาดเจ็บทุติยภูมิของไขสันหลัง (secondary spinal cord injury)
ใช้เวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นสัปดาห์ภายหลังไขสันหลังบาดเจ็บ จะมีการบวมทำให้หลอดเลือดเล็ก ๆ บิดตัวมีการเปลี่ยนแปลงของ perfusion บริเวณบาดเจ็บทำให้เซลล์ประสาทถูกทำลายมากขึ้นและขาดเลือดเพิ่มขึ้น การบวมของไขสันหลังเป็นอยู่นาน 2 – 3 วัน ค่อย ๆ ลดลงภายใน 5 – 7 วันหลังการบาดเจ็บ เรียก post – traumatic syingomyelia ปฏิกิริยาการอักเสบจะดีขึ้นประมาณ 9 วันหลังการบาดเจ็บ
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
ระบบประสาทส่วนกลาง
---> มีการตัดขาดทั้งหมดหรือบางส่วนระหว่างการทำงานระหว่างสมองและไขสันหลัง
---> สูญเสียการทำงานสอดประสานของ corticospinal tract
ไม่สามารถรับความรู้สึก ที่ส่งผ่านไขสันหลังไปยังสมองได้ สมองก็ไม่สามารถสั่งการให้มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อในระดับที่ต่ำกว่าการบาดเจ็บของไขสันหลังได้
สูญเสียการรับความรู้สึก การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ
ระบบประสาทส่วนปลาย
เส้นประสาทไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน
---> เสียการรับความรู้สึกจากผิวหนังเข้าสู่ไขสันหลัง
---> ระดับที่ต่ำกว่าระดับการบาดเจ็บจึงไม่มีความรู้สึก / ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
ระบบประสาทอัตโนมัติ
---> ยับยั้งการทำงานของประสาทซิมพาเทติค
---> มีผลต่ออวัยวะภายใน ได้แก่ หัวใจ หลอดเลือด ระบบทางเดินอาหาร ระบบปัสสาวะ ระบบสืบพันธุ์
อวัยวะดังกล่าวไม่มีการกระตุ้นทำงานจากประสาทซิมพาเทติค
ระบบหายใจ
Phrenic nerve (จาก C3 – 5) ไม่สามารถทำงานได้
---> กล้ามเนื้อกะบังลมไม่ทำงาน
---> หายใจไม่มีประสิทธิภาพ
ถ้า Phrenic nerve ยังทำงาน แต่มีการบาดเจ็บของ T1 – T10
---> สูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่มายังกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง (Intercostal muscle) ซึ่งช่วยในการหายใจลึก ๆ การไอและการถอนหายใจ (sign) มีผลทำให้เกิดภาวะปอดแฟบ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
---> มีการขยายตัวของหลอดเลือด เลือดไหลกลับเข้าสู่ส่วนกลางลดลง
---> มี decrease cadiac output เนื่องจากสูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติคระดับที่ต่ำกว่าการบาดเจ็บ
Spinal shock or neurogenic shock
---> การสูญเสียหน้าที่ของประสาทซิมพาเธติคที่ควบคุมหลอดเลือด
---> ไม่สามารถยับยั้งการทำงานของประสาทซิมพาเธติค
มีการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ทำให้เลือดไหลกลับลดลง (low cardiac output inadequate tissue perfusion and cellular oxygenation)
ระบบทางเดินอาหาร
สูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติค
การบีบตัวของลำไส้ลดลง
ลำไส้ไม่เคลื่อนไหว
ท้องอืด
ระบบขับถ่ายปัสสาวะและสืบพันธุ์
---> กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะคลาย / บีบตัว
---> ปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ
---> กระเพาะปัสสาวะบีบตัวมาก
---> การตอบสนองทางเพศเปลี่ยนไป
ระบบกล้ามเนื้อ
การบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอทำให้
---> เป็นอัมพาตทั้งตัว (tetraplegia) หรือ (quadriplegia) อัมพาตครึ้งท่อนล่าง (paraplegia)
---> ไม่สามารถยกแขนได้
ระบบผิวหนัง
---> อุ่นและแห้ง เนื่องจากสูญเสียการทำงานของประสาทซิมพาเธติค
แนวทางการประเมินสภาพ
---> การซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษต่าง ๆ
--> radiographic evaluation
---> computerized tomography
---> magnetic resonance imaging
แนวทางการรักษา
---> ป้องกันมิให้มีการทำลายประสาทกระดูกเอ็นมากขึ้น
---> รักษาสภาพทางระบบประสาทให้กลับคืนมาเร็วที่สุด
การรักษาการไหลเวียนของเลือดในร่างกาย (hemodynamic stability)
---> รักษาด้วยสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
---> ร่วมกับการได้รับยาหดรัดตัวของหลอดเลือด ได้แก่ low dose dopamine
---> ต้องระวังการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำมากเกินไป
การรักษาเพื่อลดภาวะไขสันหลังถูกกดทับและให้อยู่นิ่ง
----> กระดูกสันหลังอยู่นิ่ง เช่น ใส่ปลอดคอแข็ง (hard collar) การยก เคลื่อนย้ายแบบท่อนซุง
---> การดึงศีรษะด้วยแรงดึงน้ำหนัก (skull traction)
การรักษาด้วยยา
Methylprednisolone ---> ส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตและออกซิเจน ส่งเสริมการทำหน้าที่ของ cellular sodium – calcium pump ควรให้ยานี้ใน 8 ชั่วโมง ภายหลังการบาดเจ็บไขสันหลังจึงจะได้ผลดี
การรักษาด้วยการผ่าตัด
---> เพื่อจัดกระดูกสันหลังที่หักให้เข้าที่
---> ขจัดกระดูกชิ้นที่กดไขสันหลังออก
open reduction internal fixation ด้วยวัสดุ เช่น ลวด (wire), Harrington rod หรือทำผ่าตัดลามิน่า (laminectomy) หรือเชื่อมกระดูกที่หักให้ติดแน่น (fusion)
การรักษาเพื่อฟื้นฟูสภาพ
ช่วยให้ผู้บาดเจ็บไขสันหลังสามารถกลับสู่การดำรงชีวิตได้ตามระดับความสามารถและรอยโรคที่เกิดขึ้น
---> การออกกำลังกายเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
---> การฝึกทักษะเพื่อช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวัน
---> การใช้กายอุปกรณ์และเครื่องช่วยเหลือต่าง ๆ เช่น weel chair
การพยาบาลผู้ป่วยไขสันหลัง…ต้องใช้กระบวนการพยาบาล
การประเมินสภาพ
ข้อมูลอัตนัย (subjective data)
---> อาการสำคัญ
---> ประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน
---> ประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
ข้อมูลปรนัย
สัญญาณชีพ : ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้า ลักษณะการหายใจ การเคลื่อนไหวของทรวงอก,หน้าท้อง
การตรวจร่างกาย :
neurological signs ระดับความรู้สึกตัว ผิวหนังอุ่นแห้ง ไม่มีรีเฟลกซ์
ประเมินบริเวณกระดูกสันหลังที่มีการบาดเจ็บ การบาดเจ็บของอวัยวะอื่น
ความสามารถในการเคลื่อนไหว กำลังกล้ามเนื้อ
---> อาการปวดหลัง คอ ชานิ้วมือ/นิ้วเท้า
---> เคลื่อนไหวแขนขาไม่ได้
---> แขนขาอ่อนแรงในระดับสมมาตร
การรับความรู้สึก (sensory perception)
ทดสอบตั้งแต่ส่วนปลายจนถึงส่วนต้นของร่างกาย (examine distal to proximal)
การตอบสนองด้วยแรงกด (response to pressure) การทดสอบด้วย proprioception (toe up or down)
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (response to pain) ใช้เข็มกลัดเล็ก ๆ ตรวจสอบบริเวณผิวหนังหรือทดสอบรอบ ๆ รูทวารหนัก
รีเฟล็กซ์ ได้แก่ buibocavernosus reflex โดยการกระตุกสายปัสสาวะหรือกด gland penis เบา ๆ ขณะเดียวกันจะมีการหดตัวบริเวณทวารหนัก ซึ่งแสดงว่าได้ผลบวก
ในกรณี incomplete cord injury หรือ พ้นระยะ spinal shock จะมีรีเฟล็กซ์
หาก Bulbocavernosus reflex ได้ผลลบ หรือไม่มีรีเฟล็กซ์พบในกรณีที่พยาธิสภาพเป็น complete cord injury
ผลการตรวจพิเศษ
การถ่ายภาพรังสีบริเวณกระดูกสันหลังที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ
CT scan
ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance image : MRI)
การพยาบาลในระยะฉุกเฉิน
เป็นการดูแลภายหลังเกิดอุบัติเหตุหรือความเจ็บป่วยที่ทำให้ไขสันหลังบาดเจ็บซึ่งต้องให้การปฐมพยาบาลตั้งแต่จุดเกิดเหตุ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากที่เกิดเหตุจนถึงโรงพยาบาล (Pre – hospital)
Pre – hospital care
ประเมินอาการบาดเจ็บไขสันหลัง
สอบถามอาการปวด ตึง คอ หลัง
จัดท่าให้คอและสันหลังอยู่นิ่ง
---> ให้นอนราบ บนพื้นกระดานแข็ง ๆ
---> ใส่ hard collar หรือ หากระดาษหรือหมอนทรายวางประคองคอด้านข้าง
การเคลื่อนย้ายอย่างถูกวิธี
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน : อัมพาตเนื่องจากไขสันหลังอาจถูกกดทับหรือบาดเจ็บจากกระดูกสันหลังหัก
การพยาบาลในระยะฉุกเฉินและวิกฤติ
เป็นระยะที่เกิดการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ภายหลังไขสันหลังบาดเจ็บ เป็นสถานการณ์คับขัน ผู้ป่วยมีโอกาสดีขึ้นหรือมีโอกาสเสียชีวิตได้เท่า ๆ กัน
การพยาบาลจึงมุ่งเน้นเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยและเพื่อแก้ไขภาวะล้มเหลวหรือคงไว้ซึ่งการทำงานของอวัยวะในร่างกาย
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกระบังลม
- เสียงต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจากการบาดเจ็บไขสันหลังในระดับคอ
- เสี่ยงต่อการหาใจขาดประสิทธิภาพเนื่องจากการบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอ
- เสี่ยงต่อการขาดประสิทธิภาพการทำทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจากสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกระบังลม
- เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเนื่องจากหลอดเลือดขยายตัวจากการสูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติค
- ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความเจ็บป่วยฉุกเฉิน
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน : ไขสันหลังถูกกดทับหรือทำลายมากขึ้นเนื่อง
จากกระดูกสันหลังหัก
- เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน : แผลกดทับเนื่องจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
- แบบแผนการทำงานของลำไส้เปลี่ยนแปลง : ท้องอืด อาเจียน เนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคไม่ทำงาน
- แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคไม่ทำงาน
- อาจเกิดภาวะ autonomic hyperreflexia เนื่องจากกระเพาะปัสสาวะโป่งพองหรือท้องผูก
- ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความเจ็บป่วยวิกฤติ
- ครอบครัววิตกกังวล/เครียดเนื่องจากความเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว
การพยาบาลผู้ป่วยในระยะฟื้นฟู
เป็นระยะที่อวัยวะมีการฟื้นสภาพอาจจะกลับมาทำหน้าที่ใกล้เคียงกับปกติหรือบางอวัยวะเสียหน้าที่ แต่ต้องคงสภาพอวัยวะที่สามารถทำหน้าที่ได้ให้ทำหน้าที่ต่อไปซึ่งขึ้นกับพยาธิสภาพและรอยโรคของแต่ละบุคคล
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
- เสี่ยงต่อภาวะปอดบวม ปอดแฟบ เนื่องจากนอนบนเตียงนาน
- เสี่ยงต่อภาวะผิวหนังถูกทำลายหรือเกิดแผลกดทับ ข้อติด กล้ามเนื้อลีบเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
- ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองเนื่องจากอัมพาตครึ่งท่อน/อัมพาตทั้งตัว
- แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากอัมพาต
- แบบแผนการขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการบาดเจ็บไขสันหลังและการนอนบนเตียงเป็นเวลานาน
ระบบประสาท
ระบบประสาทส่วนกลาง ระบบประสาทส่วนปลาย
ไขสันหลัง สมอง เส้นประสาทไขสันหลัง(31คู่) เส้นประสาทสมอง(12คู่)
ระบบประสาทอัตโนมัติ
เส้นประสาทไขสันหลัง
- cervical spinal nerves 8 คู่
- thoracic spinal nerves 12 คู่
- lumbar spinal nerves 5 คู่
- sacral spinal nerves 5 คู่
- coccygeal spinal neves 1 คู่
ระดับของกระดูกสันหลัง
ระดับของกระดูกสันหลัง ตรงกับ ระดับไขสันหลัง
คอ (cervical) C spine + 1
อกที่ T 1 – 6 T spine + 2
อกที่ T 7 – 9 T spine + 3
อกที่ T 10 L 1 – 2 cord segments
อกที่ T 11 L 3 – 4 cord segments
อกที่ T 12 L 5 segments
เอวที่ L 1 conus medullaris
ลักษณะภายในของไขสันหลัง
gray matter ประกอบด้วย ตัวเซลล์ประสาท และเซลล์สนับสนุน
white matter ประกอบด้วย ใยประสาท ทำหน้าที่นำกระแสประสาทขึ้นลงเชื่อมระหว่างเซลล์ประสาทในไขสันหลังกับสมอง
ความสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
กล้ามเนื้อ เส้นประสาท
trapezius C3,C4 และ spinal part ของเส้นประสาทสมองที่ 11
Deltoid C5, C6
Biceps C5, C6
Triceps C6, C7, C8
Thenar, Hypothenar C8, T1
Abdominal T6 – L1
Quadriceps L2, L3, L4
Extensor hallucis L4, L5, S1
Gastronemius L5, S1, S2
Recyal sphincter S3, S4
ไขสันหลังกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Sympathetic
เซลล์ประสาทอยู่ในปล้องไขสันหลังระดับอก – เอว ทำหน้าที่สัมพันธ์กับสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น การหนีหรือการต่อสู้ (flight or fight) โดยทำให้ม่านตาขยาย การหายใจเร็วขึ้น การเต้นของหัวใจมากขึ้น เพิ่มเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ
Parasympathetic
มีเซลล์ประสาทอยู่ในปล้องไขสันหลังระดับ craniosacral ทำหน้าที่ควบคุมการกลั้นอุจจาระ ปัสสาวะ และการแข็งตัวของอวัยวะเพศ
การบาดเจ็บไขสันหลัง
ไขสันหลังถูกทำลายจากแรงกระทำด้วยความรุนแรง/ความเร็ว
ทำให้แนวระดับกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน
มีการกดไขสันหลังหรือไขสันหลังฉีกขาด
มีการบวมหรือมีเลือดออกในเนื้อเยื่อของไขสันหลัง
อาจเป็นเพียงชั่วคราวหรือถาวร ขึ้นกับ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ
ปัจจัยเสี่ยงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
เพศชาย อายุในวัยรุ่น อายุ 15 – 35 ปี
การดื่มสุรา ทำให้เสียความสามารถในการรับรู้
การใช้สารเสพติด ทำให้เกิดมึนเมา
การใช้ยวดยานพาหนะที่ไม่พร้อม / ไม่ปลอดภัย
สาเหตุของการบาดเจ็บไขสันหลัง
Traumatic
อุบัติเหตุขับรถยนต์ / มอเตอร์ไซด์
ถูกยิง
ถูกแทง
การตกจากที่สูง
กีฬาประเภทที่มีความรุนแรงสูง
Non – Traumatic
ช่องไขสันหลังตีบแคบ ทำให้กดไขสันหลัง / ประสาทไขสันหลัง
การอักเสบของเส้นประสาท (myelitis) ----> การติดเชื้อ / ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น โปลิโอ
กระดูกพรุน (osteoporsis)
เนื้องอกบริเวณช่องอก ท้อง ---> มีการกดทับ / กดเบียดไขสันหลัง
โรคหลอดเลือด (vascular diseases) มีการแตก ---> ไขสันหลังขาดเลือด
การบาดเจ็บของไขสันหลัง
- ไขสันหลังระดับคอ มีโอกาสบาดเจ็บมากกว่าส่วนอื่น เช่น การโหม่งพื้น คอสะบัดไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่เกิดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอที่ 1 – 2, 4 – 6 (เป็นบริเวณที่เคลื่อนไหวและง่ายต่อการบาดเจ็บ
- ไขสันหลังระดับทรวงอก พบได้ไม่บ่อยนัก เกิดจากการถูกยิงหรือถูกตีบริเวณกระดูกสันหลังโดยตรง
- ไขสันหลังระดับทรวงอกต่อกับเอว พบได้บ่อยเช่นเดียวกับระดับคอ มักเกิดที่ T 11 – L 2
สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจากการตกจากที่สูงโดยหลังกระแทกพื้น ถูกยิง หรือถูกแทงที่หลัง
กลไกการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บจะรุนแรงเพียงใดขึ้นอยู่กับ
---> แรงที่มากระทำต่อกระดูกสันหลัง
---> ลักษณะที่กระทำ
- ไขสันหลังบาดเจ็บแบบก้มมากเกินไป (Hyperflexion injury) ---> ศีรษะถูกแรงที่มีความเร่ง การถูกกระแทกบริเวณด้านหน้า ---> ทำให้คองุ้มหรือก้มมากเกินไป
ทำให้มีการฉีกขาดของเอ็นที่ตรึงไขสันหลัง
กระดูกสันหลังเคลื่อนไปทางด้านหน้า
การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
1. ไขสันบาดเจ็บแบบสมบูรณ์ (complete injury)
---> สูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อ
---> สูญเสียการรับความรู้สึกบริเวณเดียวกับกระดูกสันหลังที่มีการหักหรือที่ต่ำกว่าที่ไขสันหลังมีการบาดเจ็บ
---> สูญเสียประสาทรับความรู้สึกบริเวณ ทวารหนักและรอบ ๆ ทวารหนัก
ตัวอย่างของ complete injury
ผู้ที่ไขสันหลังบาดเจ็บแบบสมบูรณ์ระดับเอว
ลักษณะไขสันหลังจะถูกทำลายทั้งหมด
มีการสูญเสียการทำงานของการเคลื่อนไหว
สูญเสียการรับความรู้สึกและรีเฟล็กซ์
2. ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บบางส่วน (incomplete injury)
---> ยังมีการทำงานของกล้ามเนื้อและ / หรือการรับความรู้สึกของบริเวณที่ต่ำกว่าไขสัน
หลังที่มีการบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยกระดูกสันหลังหักส่วนคอระดับ 5 (# C6) แต่มีการรับความรู้สึกของเส้นประสาทไขสันหลังส่วนคอที่ 6 (C6) หรือพบว่าคงเหลือการทำงานบางส่วนของประสาทสั่งการ (motor) และสามารถขมิบกล้ามเนื้อหูรูดของทวารหนักได้
กลไกของการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บปฐมภูมิของไขสันหลัง
---> ไขสันหลังได้รับความกระทบกระเทือน (cord concussion) ทำให้เกิดการขัดขวางการส่งต่อพลังประสาทของไขสันหลัง หยุดชะงักไปโดยไม่มีการสูญเสียโครงสร้าง การติดต่อระหว่าสมองกับอวัยวะเป้าหมายหยุดชะงักลงชั่วขณะ ทำให้เกิดอัมพาตของร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าตำแหน่งบาดเจ็บทันทีเป็นอยู่นาน 24 – 48 ชั่วโมง เมื่อพ้นระยะกระทบกระเทือนแล้วไขสันหลังจะกลับมาทำงานเป็นปกติและอาการหายไปอย่างสมบูรณ์
---> ไขสันหลังชอกช้ำ (cord contusion) ลักษณะไขสันหลังชอกช้ำจะบวมและมีเลือดออกเป็นจุด ๆ บนผิวและภายในไขสันหลัง
---> ไขสันหลังฉีกขาด (cord laceration) อาจฉีกบางส่วน (partial) หรือฉีกขาดออกจากกัน (complete)
อาการแสดงมี 2 แบบ
ไขสันหลังเสียหน้าที่โดยสิ้นเชิง จะมีอาการช็อกระยะแรก เมื่อระยะผ่านไป deep tendon reflex กลับคืน และมี barbinski’s sign
ไขสันหลังเสียหน้าที่บางส่วน การรับรู้ความรู้สึกต่าง ๆ ลดลงและกำลังกล้ามเนื้อของแขนขาที่ควบคุม ไขสันหลังระดับต่ำกว่าที่ได้รับบาดเจ็บยังทำงานได้ แต่อ่อนแรงกว่าปกติซึ่งมีโอกาสจะฟื้นเป็นปกติได้
---> มีเลือดออกในไขสันหลัง (hematomyelia) ส่วนเทาเป็นก้อนอาจแผ่ขึ้นลงได้ 1 – 2 ระดับ ทำให้เกิดกลุ่มอาการไขสันหลังถูกกด (central cord syndrome)
---> ไขสันหลังถูกกดอัด (cord compression) มีชิ้นกระดูกที่แตกหักหรือมีหมอนรองกระดูก และก้อนเลือด เคลื่อนไปกดทำให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยงเกิดอาการเน่าตาย
---> ไขสันหลังถูกตัด (cord transection) รุนแรงที่สุด ระยะแรกจะมีอาการช็อคเนื่องจากไขสันหลังส่งกระแสประสาทไม่ได้
การบาดเจ็บทุติยภูมิของไขสันหลัง (secondary spinal cord injury)
ใช้เวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นสัปดาห์ภายหลังไขสันหลังบาดเจ็บ จะมีการบวมทำให้หลอดเลือดเล็ก ๆ บิดตัวมีการเปลี่ยนแปลงของ perfusion บริเวณบาดเจ็บทำให้เซลล์ประสาทถูกทำลายมากขึ้นและขาดเลือดเพิ่มขึ้น การบวมของไขสันหลังเป็นอยู่นาน 2 – 3 วัน ค่อย ๆ ลดลงภายใน 5 – 7 วันหลังการบาดเจ็บ เรียก post – traumatic syingomyelia ปฏิกิริยาการอักเสบจะดีขึ้นประมาณ 9 วันหลังการบาดเจ็บ
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
ระบบประสาทส่วนกลาง
---> มีการตัดขาดทั้งหมดหรือบางส่วนระหว่างการทำงานระหว่างสมองและไขสันหลัง
---> สูญเสียการทำงานสอดประสานของ corticospinal tract
ไม่สามารถรับความรู้สึก ที่ส่งผ่านไขสันหลังไปยังสมองได้ สมองก็ไม่สามารถสั่งการให้มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อในระดับที่ต่ำกว่าการบาดเจ็บของไขสันหลังได้
สูญเสียการรับความรู้สึก การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ
ระบบประสาทส่วนปลาย
เส้นประสาทไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน
---> เสียการรับความรู้สึกจากผิวหนังเข้าสู่ไขสันหลัง
---> ระดับที่ต่ำกว่าระดับการบาดเจ็บจึงไม่มีความรู้สึก / ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
ระบบประสาทอัตโนมัติ
---> ยับยั้งการทำงานของประสาทซิมพาเทติค
---> มีผลต่ออวัยวะภายใน ได้แก่ หัวใจ หลอดเลือด ระบบทางเดินอาหาร ระบบปัสสาวะ ระบบสืบพันธุ์
อวัยวะดังกล่าวไม่มีการกระตุ้นทำงานจากประสาทซิมพาเทติค
ระบบหายใจ
Phrenic nerve (จาก C3 – 5) ไม่สามารถทำงานได้
---> กล้ามเนื้อกะบังลมไม่ทำงาน
---> หายใจไม่มีประสิทธิภาพ
ถ้า Phrenic nerve ยังทำงาน แต่มีการบาดเจ็บของ T1 – T10
---> สูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่มายังกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง (Intercostal muscle) ซึ่งช่วยในการหายใจลึก ๆ การไอและการถอนหายใจ (sign) มีผลทำให้เกิดภาวะปอดแฟบ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
---> มีการขยายตัวของหลอดเลือด เลือดไหลกลับเข้าสู่ส่วนกลางลดลง
---> มี decrease cadiac output เนื่องจากสูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติคระดับที่ต่ำกว่าการบาดเจ็บ
Spinal shock or neurogenic shock
---> การสูญเสียหน้าที่ของประสาทซิมพาเธติคที่ควบคุมหลอดเลือด
---> ไม่สามารถยับยั้งการทำงานของประสาทซิมพาเธติค
มีการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ทำให้เลือดไหลกลับลดลง (low cardiac output inadequate tissue perfusion and cellular oxygenation)
ระบบทางเดินอาหาร
สูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติค
การบีบตัวของลำไส้ลดลง
ลำไส้ไม่เคลื่อนไหว
ท้องอืด
ระบบขับถ่ายปัสสาวะและสืบพันธุ์
---> กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะคลาย / บีบตัว
---> ปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ
---> กระเพาะปัสสาวะบีบตัวมาก
---> การตอบสนองทางเพศเปลี่ยนไป
ระบบกล้ามเนื้อ
การบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอทำให้
---> เป็นอัมพาตทั้งตัว (tetraplegia) หรือ (quadriplegia) อัมพาตครึ้งท่อนล่าง (paraplegia)
---> ไม่สามารถยกแขนได้
ระบบผิวหนัง
---> อุ่นและแห้ง เนื่องจากสูญเสียการทำงานของประสาทซิมพาเธติค
แนวทางการประเมินสภาพ
---> การซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษต่าง ๆ
--> radiographic evaluation
---> computerized tomography
---> magnetic resonance imaging
แนวทางการรักษา
---> ป้องกันมิให้มีการทำลายประสาทกระดูกเอ็นมากขึ้น
---> รักษาสภาพทางระบบประสาทให้กลับคืนมาเร็วที่สุด
การรักษาการไหลเวียนของเลือดในร่างกาย (hemodynamic stability)
---> รักษาด้วยสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
---> ร่วมกับการได้รับยาหดรัดตัวของหลอดเลือด ได้แก่ low dose dopamine
---> ต้องระวังการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำมากเกินไป
การรักษาเพื่อลดภาวะไขสันหลังถูกกดทับและให้อยู่นิ่ง
----> กระดูกสันหลังอยู่นิ่ง เช่น ใส่ปลอดคอแข็ง (hard collar) การยก เคลื่อนย้ายแบบท่อนซุง
---> การดึงศีรษะด้วยแรงดึงน้ำหนัก (skull traction)
การรักษาด้วยยา
Methylprednisolone ---> ส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตและออกซิเจน ส่งเสริมการทำหน้าที่ของ cellular sodium – calcium pump ควรให้ยานี้ใน 8 ชั่วโมง ภายหลังการบาดเจ็บไขสันหลังจึงจะได้ผลดี
การรักษาด้วยการผ่าตัด
---> เพื่อจัดกระดูกสันหลังที่หักให้เข้าที่
---> ขจัดกระดูกชิ้นที่กดไขสันหลังออก
open reduction internal fixation ด้วยวัสดุ เช่น ลวด (wire), Harrington rod หรือทำผ่าตัดลามิน่า (laminectomy) หรือเชื่อมกระดูกที่หักให้ติดแน่น (fusion)
การรักษาเพื่อฟื้นฟูสภาพ
ช่วยให้ผู้บาดเจ็บไขสันหลังสามารถกลับสู่การดำรงชีวิตได้ตามระดับความสามารถและรอยโรคที่เกิดขึ้น
---> การออกกำลังกายเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
---> การฝึกทักษะเพื่อช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวัน
---> การใช้กายอุปกรณ์และเครื่องช่วยเหลือต่าง ๆ เช่น weel chair
การพยาบาลผู้ป่วยไขสันหลัง…ต้องใช้กระบวนการพยาบาล
การประเมินสภาพ
ข้อมูลอัตนัย (subjective data)
---> อาการสำคัญ
---> ประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน
---> ประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
ข้อมูลปรนัย
สัญญาณชีพ : ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้า ลักษณะการหายใจ การเคลื่อนไหวของทรวงอก,หน้าท้อง
การตรวจร่างกาย :
neurological signs ระดับความรู้สึกตัว ผิวหนังอุ่นแห้ง ไม่มีรีเฟลกซ์
ประเมินบริเวณกระดูกสันหลังที่มีการบาดเจ็บ การบาดเจ็บของอวัยวะอื่น
ความสามารถในการเคลื่อนไหว กำลังกล้ามเนื้อ
---> อาการปวดหลัง คอ ชานิ้วมือ/นิ้วเท้า
---> เคลื่อนไหวแขนขาไม่ได้
---> แขนขาอ่อนแรงในระดับสมมาตร
การรับความรู้สึก (sensory perception)
ทดสอบตั้งแต่ส่วนปลายจนถึงส่วนต้นของร่างกาย (examine distal to proximal)
การตอบสนองด้วยแรงกด (response to pressure) การทดสอบด้วย proprioception (toe up or down)
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (response to pain) ใช้เข็มกลัดเล็ก ๆ ตรวจสอบบริเวณผิวหนังหรือทดสอบรอบ ๆ รูทวารหนัก
รีเฟล็กซ์ ได้แก่ buibocavernosus reflex โดยการกระตุกสายปัสสาวะหรือกด gland penis เบา ๆ ขณะเดียวกันจะมีการหดตัวบริเวณทวารหนัก ซึ่งแสดงว่าได้ผลบวก
ในกรณี incomplete cord injury หรือ พ้นระยะ spinal shock จะมีรีเฟล็กซ์
หาก Bulbocavernosus reflex ได้ผลลบ หรือไม่มีรีเฟล็กซ์พบในกรณีที่พยาธิสภาพเป็น complete cord injury
ผลการตรวจพิเศษ
การถ่ายภาพรังสีบริเวณกระดูกสันหลังที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ
CT scan
ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance image : MRI)
การพยาบาลในระยะฉุกเฉิน
เป็นการดูแลภายหลังเกิดอุบัติเหตุหรือความเจ็บป่วยที่ทำให้ไขสันหลังบาดเจ็บซึ่งต้องให้การปฐมพยาบาลตั้งแต่จุดเกิดเหตุ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากที่เกิดเหตุจนถึงโรงพยาบาล (Pre – hospital)
Pre – hospital care
ประเมินอาการบาดเจ็บไขสันหลัง
สอบถามอาการปวด ตึง คอ หลัง
จัดท่าให้คอและสันหลังอยู่นิ่ง
---> ให้นอนราบ บนพื้นกระดานแข็ง ๆ
---> ใส่ hard collar หรือ หากระดาษหรือหมอนทรายวางประคองคอด้านข้าง
การเคลื่อนย้ายอย่างถูกวิธี
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน : อัมพาตเนื่องจากไขสันหลังอาจถูกกดทับหรือบาดเจ็บจากกระดูกสันหลังหัก
การพยาบาลในระยะฉุกเฉินและวิกฤติ
เป็นระยะที่เกิดการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ภายหลังไขสันหลังบาดเจ็บ เป็นสถานการณ์คับขัน ผู้ป่วยมีโอกาสดีขึ้นหรือมีโอกาสเสียชีวิตได้เท่า ๆ กัน
การพยาบาลจึงมุ่งเน้นเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยและเพื่อแก้ไขภาวะล้มเหลวหรือคงไว้ซึ่งการทำงานของอวัยวะในร่างกาย
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกระบังลม
- เสียงต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจากการบาดเจ็บไขสันหลังในระดับคอ
- เสี่ยงต่อการหาใจขาดประสิทธิภาพเนื่องจากการบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอ
- เสี่ยงต่อการขาดประสิทธิภาพการทำทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจากสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกระบังลม
- เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเนื่องจากหลอดเลือดขยายตัวจากการสูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติค
- ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความเจ็บป่วยฉุกเฉิน
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน : ไขสันหลังถูกกดทับหรือทำลายมากขึ้นเนื่อง
จากกระดูกสันหลังหัก
- เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน : แผลกดทับเนื่องจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
- แบบแผนการทำงานของลำไส้เปลี่ยนแปลง : ท้องอืด อาเจียน เนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคไม่ทำงาน
- แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคไม่ทำงาน
- อาจเกิดภาวะ autonomic hyperreflexia เนื่องจากกระเพาะปัสสาวะโป่งพองหรือท้องผูก
- ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความเจ็บป่วยวิกฤติ
- ครอบครัววิตกกังวล/เครียดเนื่องจากความเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว
การพยาบาลผู้ป่วยในระยะฟื้นฟู
เป็นระยะที่อวัยวะมีการฟื้นสภาพอาจจะกลับมาทำหน้าที่ใกล้เคียงกับปกติหรือบางอวัยวะเสียหน้าที่ แต่ต้องคงสภาพอวัยวะที่สามารถทำหน้าที่ได้ให้ทำหน้าที่ต่อไปซึ่งขึ้นกับพยาธิสภาพและรอยโรคของแต่ละบุคคล
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
- เสี่ยงต่อภาวะปอดบวม ปอดแฟบ เนื่องจากนอนบนเตียงนาน
- เสี่ยงต่อภาวะผิวหนังถูกทำลายหรือเกิดแผลกดทับ ข้อติด กล้ามเนื้อลีบเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
- ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองเนื่องจากอัมพาตครึ่งท่อน/อัมพาตทั้งตัว
- แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากอัมพาต
- แบบแผนการขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการบาดเจ็บไขสันหลังและการนอนบนเตียงเป็นเวลานาน
วันจันทร์ที่ 6 กรกฎาคม พ.ศ. 2552
cap
โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล (community-acquired pneumonia) เป็นโรคที่มีความสำคัญโรคหนึ่ง เพราะว่าเป็นโรคที่พบได้บ่อย และผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดโรคแทรกซ้อนตลอดจนถึงเสียชีวิตได้ ในปี พ.ศ. 2538 มีการพยากรณ์อัตราป่วยของโรคปอดบวมของประเทศไทยไว้เท่ากับ 182 รายต่อประชากร 100,000 คน
ในปัจจุบันมีข้อมูลเพิ่มเติมที่น่าสนใจ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับเชื้อที่เป็นสาเหตุ คือ มีการพบเชื้อใหม่ ได้แก่ เชื้อ Chlamydia (C) pneumoniae และเชื้อที่เป็นสาเหตุเดิมแต่กลับมาเป็นปัญหาเพิ่มมากขึ้นในปัจจุบันจากการดื้อยาที่เพิ่มมากขึ้น คือ Streptococcus (S) pneumoniae ได้มีการร่างแนวทางการรักษาโรคปอดบวมขึ้น ซึ่งให้ความสำคัญต่อการแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มต่างๆ ตามความรุนแรงของโรค เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
นอกจากนี้ยังพบผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นในประเทศไทย ซึ่งมีผลให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อที่ปอดเกิดโรคปอดบวมมากขึ้น ทำให้การรักษาและสืบค้นสาเหตุทำได้ลำบาก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในผู้ป่วยกลุ่มนี้
คำจำกัดความ
โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล หมายถึง ผู้ป่วยที่มี
การติดเชื้อที่ปอดอย่างเฉียบพลัน ทำให้เกิดอาการ ไข้ ไอ หอบ มีเสียงปอดผิดปกติ (เช่น crackles, bronchial breath sound) หรือมี nonspecific symptoms เช่น อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ปวดท้อง และปวดศรีษะ เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีอาการหรืออาการแสดงครบทุกอาการ
ร่วมกับมีความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก ที่มีลักษณะเข้าได้กับโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นใหม่
และไม่ได้เป็นผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน ก่อนหน้าที่จะเริ่มมีอาการของโรคปอดบวม
ระบาดวิทยาของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค
ข้อมุลทางระบาดวิทยาของเชื้อสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ที่เป็นการศึกษาขนาดใหญ่จากต่างปะเทศนั้น พบว่าเชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ S. pneumoniae ที่พบได้บ่อยรองลงมาได้แก่ Hemophilus (H) influenzae, Legionella species, C. pneumoniae, Mycoplasma (M) pneumoniae, Aerobic gram-negative bacilli, Staphylococcus (Staph) aureus และ viral เป็นต้น ซึ่งรายงานเหล่านี้เป็นผลการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในขณะที่การศึกษาที่ทำในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลนั้น เชื้อที่พบบ่อยเกือบร้อยละ 50 เป็นกลุ่ม atypical pathogens ได้แก่ C.pneumoniae และ M. pneumoniae
สำหรับข้อมูลของประเทศไทยนั้น ในปี พ.ศ. 2530 วิศิษฎ์ อุดมพานิช และคณะ ได้ทำการศึกษาย้อนหลังผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทั้งสิ้น 153 คน เชื้อที่พบบ่อยที่สุดจากการตรวจย้อมเสมหะ คือ gram positive cocci พบได้ร้อยละ 57 ซึ่งก็เป็นไปในทางเดียวกันกับการศึกษาของ สว่าง แสงหิรัญวัฒนา และคณะ ที่รายงานในปี พ.ศ. 2534 ที่พบ
S. pneumoniae ถึงร้อยละ 74.5 นอกจากนี้มีรายงานผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น โดย วัชรา บุญสวัสด์ และคณะ พบว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งแตกต่างจากรายงานอื่น คือ เชื้อ Pseudomonas (P) pseudomallei ที่พบได้ถึงร้อยละ 18
ตารางที่ 1 แสดงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากติดเชื้อนอกโรงพยาบาลที่เคยมีรายงานของประเทศไทย
สถานที่
จำนวนผู้ป่วย
เชื้อที่เป็นสาเหตุ เรียงตามความถี่ (%)
1
2
3
4
5
ไม่รู้สาเหตุ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ พ.ศ. 2533
113
P.pseudomallei (18%)
S.pneumoniae (15%)
K.pneumoniae (7%)
S.aureus (6%)
M.pneumoniae (2%)
45%
โรงพยาบาลรามาธิบดี พ.ศ. 2534
47
S.pneumoniae
(74%)
Gram-negative rod (6.4%)
Viral
(6.4%)
M.tuberculosis
(4.3%)
Staph. aureus
(2.1%)
6.4%
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พ.ศ. 2542
80
C.pneumoniae (36%)
M.pneumoniae (21%)
S.pneumoniae (10%)
K.pneumoniae (6%)
H.influenzae (6%)
2.2%
จากการศึกษาล่าสุดที่ทำโดย สุทธิมา ทินกร และคณะ ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยปอดบวมที่เกิดจาการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกจำนวน 80 ราย พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็น atypical pathogens คือ C.pneumoniae และ M.pneumoniae ในขณะที่ไม่พบเชื้อ Legionella pneumophila ในกลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยรองลงมา ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae, H. influenzae นอกจากนี้ P.pseudomallei ที่พบบ่อยทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือนั้นพบได้เพียงหนึ่งรายเท่านั้น มีข้อมูลที่น่าสนใจ คือ ผลการทดสอบความไวของเชื้อ S.pneumoniae ที่ได้จากการวิจัยนี้มีการดื้อต่อยา penicillin จำนวน 3 รายจากผู้ป่วยที่เพาะเชื้อจากเสมหะได้ทั้งสิ้น 12 ราย (25%) และในจำนวนนี้เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาชนิด fully resistant ที่ไม่อาจใช้ยากลุ่ม penicillin ได้ 1 ราย
ถึงแม้ว่าเชื้อ Gram – negative rod จะเป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยทั่วไป แต่มีโอกาสเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน มีความผิดปกติหรือได้ยากดภูมิคุ้มกัน และโรคมะเร็ง เป็นต้น ที่สำคัญคือผู้ป่วยที่ติดเชื้อนี้ถ้าได้รับการรักษาโดยเฉพาะการให้ยาปฎิชีวนะไม่ถูกต้องหรือให้ช้า มีโอกาสสูงที่จะเสียชีวิต
นอกจากเชื้อดังกล่าวแล้ว มีรายงานเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดในประเทศไทยที่ต่างจากรายงานต่างประเทศ คือ เกิดจากโรค scrub typhus และ murine typhus ซึ่งทำให้เกิดอาการเหมือน atypical pneumonia จนถึงกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome) ได้
เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่มาจากบ้านนั้น มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละการศึกษา อันเนื่องมาจากการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการที่แตกต่างกันออกไป กลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา และระบาดวิทยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศที่ไม่เหมือนกัน แต่อย่างไรก็ตามจากข้อมูลทั้งหมดอาจสรุปได้ว่า
เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อย ได้แก่ atypical pathogens โดยเฉพาะ C. pneumoniae, M.pneumoniae และเชื้อแบคทีเรีย S.pneumoniae เป็นต้น
ในขณะที่ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลมีโอกาสเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae,
H influenza, gram – negative rod อื่นๆ รวมทั้ง P. Pseudomallei และ atypical pathogens
P. Pseudomallei เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ หรือมาจากพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อสูง เช่น ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
การดื้อยา penicillin S. pneumoniae กำลังเป็นปัญหาที่สำคัญของเมืองไทยต่อไป
เชื้อ gram negative rod เป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย แต่ที่สำคัญ คือ มีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ถ้าให้การรักษาไม่ถูกต้อง
อาการวิทยา
อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เป็นการศึกษาไปข้างหน้าของประเทศไทยแสดงดังตารางที่ 2 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้และไอ ส่วนอาการหอบเหนื่อยพบได้ร้อยละ 50 ผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะ และไม่มีเสมหะ จำนวนเท่าๆ กัน สำหรับอาการเจ็บหน้าอกและซึมพบได้รองลงมา การตรวจร่างกายพบสิ่งผิดปกติที่บ่อยที่สุดคือได้ยินเสียง crepitation
แต่เดิมได้แบ่งโรคปอดบวมที่มาจากบ้านออกเป็นสองกลุ่มตามอาการ คือ กลุ่มผู้ป่วยที่ไอมีเสมหะ และผู้ป่วยที่ไอไม่มีเสมหะ ร่วมกับอาการของโรคที่ไม่รุนแรง โดยเรียกผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ว่า atypical pneumonia และเชื่อว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ atypical pathogens ซึ่งได้แก่ M.pneumoniae, C. pneumoniae และ Legionella sp แต่การศึกษาในช่วง 10 ปีที่ผ่านมานี้ พบว่าการใช้อาการวิทยา เพื่อแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าว ไม่อาจบอกถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมได้แน่นอน
มีรายงานผู้ป่วยไทยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อ M.pneumoniae จำนวนทั้งสิ้น 17 รายโดย ชุติมา เจ้าประสงค์ และคณะ ผู้ป่วยจากการศึกษานี้มีอายุไม่มากคือเฉลี่ย 28 ปี (range 17-42 ปี) ผู้ป่วยทุกคนมีอาการไอ โดยที่จำนวนผู้ป่วยไอมีเสมหะและไม่มีเสมหะจำนวนเท่าๆ กัน การตรวจร่างกายพบความผิดปกติได้ยินเสียงปอดผิดปกติ (crepitation หรือ wheezing) เกือบทุกราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีลักษณะภาพรังสีทรวงอกเป็น alveolar shadowing ซึ่งเหมือนกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไป แต่มีผู้ป่วยร้อยละ 18 ที่มีลักษณะของเอกซเรย์เป็น interstitial shadowing ตามลำดับ จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดปกติพบได้ร้อยละ 82 นอกจากนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือ ร้อยละ 88 มีอาการไม่รุนแรงและไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล
ถึงแม้ว่าไม่อาจใช้อาการและอาการแสดงแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าวได้ทุกรายก็ตาม แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีอายุน้อย อาการไม่รุนแรง ร่วมกับไอไม่มีเสมหะ เม็ดเลือดขาวในเลือดปกติ และภาพรังสีทรวงอกที่มีลักษณะเป็น interstitial หรือ mixed pattern นั้นมีโอกาสที่เกิดจาก atypical pathogen ได้สูง
ผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ มักมีอาการที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า หรือมีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติ โดยเฉพาะมีอาการแสดงที่น้อยกว่าความรุนแรงของโรคที่เป็นจริง ได้แก่ อาการไข้ หรือเสียงปอดผิดปกติ (crackles) พบได้น้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป ผู้ป่วยสูงอายุจะมาพบแพทย์ด้วยอาการซึมได้บ่อยกว่า นอกจากนี้ยังเกิดโรคแทรกซ้อนได้บ่อย และโรคมีความรุนแรงมากกว่า
ตารางที่ 2 อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล
อาการ
ร้อยละ
อาการแสดง
ร้อยละ
ไข้
95
Crepitation
83
ไอ
92
Bronchial breath sound
25
ไอมีเสมหะ
50
Respiratory rate >30 /min
17
หอบเหนื่อย
50
Mental changed
11
เจ็บหน้าอก
30
Systolic blood pressure< 90 mmHg
5
ซึมลง
17
Rhonchi
2.5
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคทำได้โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายดังได้กล่าวมาแล้ว ในทางปฏิบัติควรทำการแยกผู้ป่วยบางกลุ่มออกไปก่อน เพราะมีเชื้อที่เป็นสาเหตุแตกต่างออกไปจากผู้ป่วยทั่วไป ได้แก่
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี เม็ดเลือดขาวต่ำ หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อทั้งที่พบได้ผู้ป่วยปกติและเชื้อที่พบได้เฉพาะผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
ผู้ป่วยที่ใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งมีโอกาสที่เกิดจากเชื้อ Staph. aureus ได้บ่อย
ผู้ป่วยที่มีประวัติหมดสติ เช่น เป็นโรคลมชัก กินยานอนหลับ ดื่มเหล้าจัด หรือได้รับอุบัติเหตุต่อศรีษะ ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสสำลักเอาเชื้อ anaerobe ที่อยู่ในช่องปากและลำคอ เกิด aspiration pneumonia ตามมา
การวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมโดยการและอาการแสดงนั้น ส่วนใหญ่ไม่อาจแยกได้แน่นอนดังได้กล่าวมาแล้ว
การเลือกการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อเป็นการวินิจฉัยโรคและหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ประกอบด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก การตรวจ complete blood, count การตรวจปัสสาวะ การตรวจ blood chemistries การตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะ การเพาะเชื้อจากเลือด การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพื่อหาเชื้อที่ทำให้เกิดโรค และการสืบค้นที่ invasive นั้น (ดังตารางที่ 5) ขึ้นอยู่กับการประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ
การประเมินความรุนแรงของโรค
การประเมินความรุนแรงของโรคมีความสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ปวยปอดบวม เพราะมีผลต่อการพิจารณา ให้กลับไปกินยาที่บ้านหรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (ดังตารางที่ 3) การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ตลอดจนการเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนี้การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลยังต้องพิจารณาถึงการที่ผู้ป่วยจะเดินทางมาโรงพยาบาลได้ทันทีหรือไม่ เมื่อเกิดอาการของโรครุนแรงขึ้น
ผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรงดังตารางที่ 4 ควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต
ตารางที่ 3 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ประวัติ
อายุ > 65 ปี
มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน ไตวายเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง มะเร็ง ภูมิคุ้มกันผิดปรกติ หรือ alcoholism เป็นต้น
ตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ
: อัตราการหายใจมากกว่า 30 ครั้ง/นาที
ความดัน diastolic < 60มม.ปรอท หรือ systolic < 90 มม.ปรอท
ชีพจร > 125/นาที
อุณหภูมิ > 38.3° ซ.
สับสน หรือมีระดับการรู้สึกตัวลดลง
cyanosis
มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือข้ออักเสบเป็นต้น
มีอาการหอบเหนื่อยที่อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
White blood count > 4000 หรือ > 20000 /ลบ.มม
PaO2< 60 มม.ปรอท หรือ Oxygen saturation < 90% หรือ PaCO2 > 50 มม.ปรอท ในขณะหายใจ room air
Creatinine > 1.2 มก./ดล. หรือ blood urea nitrogen > 20มก. / ดล. (> 7 mmol/L)
ภาพรังสีทรวงอก พบปอดมีความผิดปกติมากกว่าหนึ่ง lobe หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
Hematocrit < 30%
ผู้ป่วยมีลักษณะที่เข้าได้กับ sepsis หรือ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) หรือตรวจพบ metabolic acidosis, increased prothrombin time, increased partial thromboplastin time เกร็ดเลือดต่ำ เป็นต้น
ตารางที่ 4 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต
ช็อค ความดัน systolic < 90มม.ปรอท
หยุดหายใจ หรือหายใจหยุดเต้น
ไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติ
มีอาการหอบเหนื่อยมากใช้กล้ามเนื้อ accessory ช่วยหายใจ หรือหายใจแบบ respiratory alternans หรือ abdominal paradox
ใช้เครื่องช่วยหายใจ
Hypoxemia (PaO2 < 90 มม.ปรอท) และ /หรือ Hypercarbia (PaCO2 > 48 มม.ปรอท)
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยโรค และการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ สรุปได้ดังตารางที่ 5
ตารางที่ 5 การสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยโรค และหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม
การสืบค้นเบื้องต้น
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยเป็นโรคปอดบวม
การหาปัจจัยเสี่ยง หรือ underlying disease ที่มีผลต่อการเกิดโรค
การสืบค้นในกรณีที่รักษาเป็นผู้ป่วยนอก
เก็บเสมหะ ย้อม gram stain ในกรณีที่ผู้ป่วยไอ และเก็บเสมหะส่งตรวจได้ ส่วนการส่งเพาะเชื้อพิจารณาในผู้ป่วยบางราย
การสืบค้นในกรณีทีรักษาเป็นผู้ป่วยใน
Complete blood count with differential
Urinalysis
Blood chemistry ได้แก่ glucose, electrolyte, liver function tests renal function tests
HIV serology (หลังจากผู้ป่วยเซ็นใบ informed consent) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อมีประวัติหรืออาหารแสดงที่เข้าได้
เก็บเสมหะ ย้อม gram stain, acid-fast stain และเพาะเชื้อแบคทีเรีย
การเพาะเชื้อจากเลือด
ตรวจ oxygen saturation
การสืบค้นในกรณีพิเศษ
ตรวจก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรครุนแรง หรือโรคปอด เรื้อรังที่มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
เก็บซีรั่ม เพื่อส่งตรวจ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae และเก็บปัสสาวะ เพื่อส่งตรวจ urinary antigen
เชื้อ Legionella pneumophila ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายเพราะมีความจำกัดใน sensitivity, specificity และ availability
Pleural effusion (ที่หนามากกว่า 10 มม. เมื่อถ่ายเอกซเรย์ปอดในท่า lateral decubitus) ควรได้รับการเจาะเพื่อตรวจ gram stain เพาะเชื้อ pH หรือ glucose, leukocye count with differential, LDH และ protein
Induced sputum ในกรณีสงสัย Pneumocystis carinii หรือ M. tuberculosis
Bronchoscopy ควรทำเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา และการตรวจเสมหะไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค, หรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
Transtracheal aspiration หรือ transthoracic needle aspiration ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรง และทำโดยผู้เชี่ยวชาญเพราะอาจเกิดโรคแทรกซ้อนได้
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก
ควรทำในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค ประเมินความรุนแรงของโรคดูภาวะแทรกซ้อน เช่น และโรคทางปอดเดิมของผู้ป่วย เช่น เนื้องอกของปอด หรือถุงลมโป่งพอง เป็นต้น
การตรวจเสมหะ และเพาะเชื้อ
การตรวจเสมหะโดยเฉพาะการย้อม gram stain เป็นวิธีการที่ทำได้ง่าย ใช้เวลาสั้น และราคาถูก จึงใช้ในการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น เสมหะที่นำมาย้อมควรเป็นเสมหะที่ได้จากการไอออกมาจากปอดและมีลักษณะ purulent และไม่ควรเก็บเสมหะไว้นานก่อนทำการย้อม สำหรับสไลด์เสมหะที่ดี คือ มี polymorphonu clear cells > 259 ตัว และ squamous epithelial cells <10 ตัว โดยการใช้หัวกล้อง low-power field (x10) ส่องตรวจ
ควรระวังในการใช้ผล gram stain วินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม เพราะว่าการแปรผลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจ นอกจากนี้ยังมีโอกาสผิดพลาดได้ร้อยละ 10-20 (ถ้าความไวต่อการตรวจเชื้อ S.pneumoniae เท่ากับร้อยละ 50-60, ความจำเพาะมีค่าร้อยละ 85 และ probability เท่ากับร้อยละ 60)
การเพาะเชื้อเสมหะนั้นพบว่า มีความจำเพาะที่ไม่สูงเพียงพอที่จะแนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการปนเปื้อนด้วยเชื้อที่อยู่ภายในลำคอ การได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนที่จะทำการตรวจ การส่งเสมหะที่ใช้เวลานานทำให้เชื้อบางชนิดตายก่อนได้รับการเพาะเชื้อ หรือสิ่งส่งตรวจเป็นน้ำลายไม่ใช่เสมหะ ดังนั้น ในทางปฏิบัติคือนำเอาผลการเพาะเชื้อเสมหะมาใช้ช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะในกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไปนาน 48-72 ชั่วโมง แล้วมีอาการไม่ดีขึ้นหรือทรุดลง
สาเหตุที่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ภายหลังจากได้รับการรักษาไปแล้ว 3-5 วันจะมีอาการดีขึ้น ส่วนภาพรังสีทรวงอกจะใช้เวลานานกว่านี้ที่จะเริ่มดีขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่ดีขึ้น มีสาเหตุได้จาก
1. การวินิจฉัยโรคผิด โรคที่พบได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว เนื้องอกปอด pulmonary embolism เลือดออกในปอดsystemic vasculitis และ bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis
2. การวินิจฉัยโรคถูก
ผู้ป่วยมีความผิดปกติภายในปอดเอง เช่น ทางเดินหายใจอุดตันจากมะเร็งปอด หรือมีสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
โรคแทรกซ้อน เช่น empyema เกิดการติดเชื้ออื่นเพิ่มเติม
เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะ คือ ใช้ยาไม่ถูกชนิด ไม่ถูกขนาด ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง แพ้ยา หรือเป็นเชื้อดื้อยา
วินิจฉัยไม่ถูกเชื้อ เช่น M. tuberculosis, Nocardia เชื้อรา หรือไวรัส เป็นต้น
บทสรุป
การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาลนั้นขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดง โรคเดิมของผู้ป่วย ตลอดจนการใช้การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อพิจารณาการรักษา การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล การเลือกยาปฏิชีวนะ และการสืบค้นเพิ่มเติมต่อไป สรุปได้ดังรูปภาพที่ 1 การศึกษาหรือเก็บข้อมูลทางด้านระบาดวิทยาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ลักษณะการดื้อยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศเป็นสิ่งสำคัญ เพราะมีผลต่อการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ เพราะผู้ป่วยบางส่วนไม่อาจให้การวินิจฉัยว่าเกิดจากเชื้ออะไรได้แน่นอน
ในปัจจุบันมีข้อมูลเพิ่มเติมที่น่าสนใจ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับเชื้อที่เป็นสาเหตุ คือ มีการพบเชื้อใหม่ ได้แก่ เชื้อ Chlamydia (C) pneumoniae และเชื้อที่เป็นสาเหตุเดิมแต่กลับมาเป็นปัญหาเพิ่มมากขึ้นในปัจจุบันจากการดื้อยาที่เพิ่มมากขึ้น คือ Streptococcus (S) pneumoniae ได้มีการร่างแนวทางการรักษาโรคปอดบวมขึ้น ซึ่งให้ความสำคัญต่อการแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มต่างๆ ตามความรุนแรงของโรค เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
นอกจากนี้ยังพบผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นในประเทศไทย ซึ่งมีผลให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อที่ปอดเกิดโรคปอดบวมมากขึ้น ทำให้การรักษาและสืบค้นสาเหตุทำได้ลำบาก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในผู้ป่วยกลุ่มนี้
คำจำกัดความ
โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล หมายถึง ผู้ป่วยที่มี
การติดเชื้อที่ปอดอย่างเฉียบพลัน ทำให้เกิดอาการ ไข้ ไอ หอบ มีเสียงปอดผิดปกติ (เช่น crackles, bronchial breath sound) หรือมี nonspecific symptoms เช่น อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ปวดท้อง และปวดศรีษะ เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีอาการหรืออาการแสดงครบทุกอาการ
ร่วมกับมีความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก ที่มีลักษณะเข้าได้กับโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นใหม่
และไม่ได้เป็นผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน ก่อนหน้าที่จะเริ่มมีอาการของโรคปอดบวม
ระบาดวิทยาของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค
ข้อมุลทางระบาดวิทยาของเชื้อสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ที่เป็นการศึกษาขนาดใหญ่จากต่างปะเทศนั้น พบว่าเชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ S. pneumoniae ที่พบได้บ่อยรองลงมาได้แก่ Hemophilus (H) influenzae, Legionella species, C. pneumoniae, Mycoplasma (M) pneumoniae, Aerobic gram-negative bacilli, Staphylococcus (Staph) aureus และ viral เป็นต้น ซึ่งรายงานเหล่านี้เป็นผลการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในขณะที่การศึกษาที่ทำในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลนั้น เชื้อที่พบบ่อยเกือบร้อยละ 50 เป็นกลุ่ม atypical pathogens ได้แก่ C.pneumoniae และ M. pneumoniae
สำหรับข้อมูลของประเทศไทยนั้น ในปี พ.ศ. 2530 วิศิษฎ์ อุดมพานิช และคณะ ได้ทำการศึกษาย้อนหลังผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทั้งสิ้น 153 คน เชื้อที่พบบ่อยที่สุดจากการตรวจย้อมเสมหะ คือ gram positive cocci พบได้ร้อยละ 57 ซึ่งก็เป็นไปในทางเดียวกันกับการศึกษาของ สว่าง แสงหิรัญวัฒนา และคณะ ที่รายงานในปี พ.ศ. 2534 ที่พบ
S. pneumoniae ถึงร้อยละ 74.5 นอกจากนี้มีรายงานผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น โดย วัชรา บุญสวัสด์ และคณะ พบว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งแตกต่างจากรายงานอื่น คือ เชื้อ Pseudomonas (P) pseudomallei ที่พบได้ถึงร้อยละ 18
ตารางที่ 1 แสดงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากติดเชื้อนอกโรงพยาบาลที่เคยมีรายงานของประเทศไทย
สถานที่
จำนวนผู้ป่วย
เชื้อที่เป็นสาเหตุ เรียงตามความถี่ (%)
1
2
3
4
5
ไม่รู้สาเหตุ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ พ.ศ. 2533
113
P.pseudomallei (18%)
S.pneumoniae (15%)
K.pneumoniae (7%)
S.aureus (6%)
M.pneumoniae (2%)
45%
โรงพยาบาลรามาธิบดี พ.ศ. 2534
47
S.pneumoniae
(74%)
Gram-negative rod (6.4%)
Viral
(6.4%)
M.tuberculosis
(4.3%)
Staph. aureus
(2.1%)
6.4%
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พ.ศ. 2542
80
C.pneumoniae (36%)
M.pneumoniae (21%)
S.pneumoniae (10%)
K.pneumoniae (6%)
H.influenzae (6%)
2.2%
จากการศึกษาล่าสุดที่ทำโดย สุทธิมา ทินกร และคณะ ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยปอดบวมที่เกิดจาการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกจำนวน 80 ราย พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็น atypical pathogens คือ C.pneumoniae และ M.pneumoniae ในขณะที่ไม่พบเชื้อ Legionella pneumophila ในกลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยรองลงมา ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae, H. influenzae นอกจากนี้ P.pseudomallei ที่พบบ่อยทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือนั้นพบได้เพียงหนึ่งรายเท่านั้น มีข้อมูลที่น่าสนใจ คือ ผลการทดสอบความไวของเชื้อ S.pneumoniae ที่ได้จากการวิจัยนี้มีการดื้อต่อยา penicillin จำนวน 3 รายจากผู้ป่วยที่เพาะเชื้อจากเสมหะได้ทั้งสิ้น 12 ราย (25%) และในจำนวนนี้เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาชนิด fully resistant ที่ไม่อาจใช้ยากลุ่ม penicillin ได้ 1 ราย
ถึงแม้ว่าเชื้อ Gram – negative rod จะเป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยทั่วไป แต่มีโอกาสเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน มีความผิดปกติหรือได้ยากดภูมิคุ้มกัน และโรคมะเร็ง เป็นต้น ที่สำคัญคือผู้ป่วยที่ติดเชื้อนี้ถ้าได้รับการรักษาโดยเฉพาะการให้ยาปฎิชีวนะไม่ถูกต้องหรือให้ช้า มีโอกาสสูงที่จะเสียชีวิต
นอกจากเชื้อดังกล่าวแล้ว มีรายงานเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดในประเทศไทยที่ต่างจากรายงานต่างประเทศ คือ เกิดจากโรค scrub typhus และ murine typhus ซึ่งทำให้เกิดอาการเหมือน atypical pneumonia จนถึงกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome) ได้
เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่มาจากบ้านนั้น มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละการศึกษา อันเนื่องมาจากการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการที่แตกต่างกันออกไป กลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา และระบาดวิทยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศที่ไม่เหมือนกัน แต่อย่างไรก็ตามจากข้อมูลทั้งหมดอาจสรุปได้ว่า
เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อย ได้แก่ atypical pathogens โดยเฉพาะ C. pneumoniae, M.pneumoniae และเชื้อแบคทีเรีย S.pneumoniae เป็นต้น
ในขณะที่ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลมีโอกาสเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae,
H influenza, gram – negative rod อื่นๆ รวมทั้ง P. Pseudomallei และ atypical pathogens
P. Pseudomallei เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ หรือมาจากพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อสูง เช่น ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
การดื้อยา penicillin S. pneumoniae กำลังเป็นปัญหาที่สำคัญของเมืองไทยต่อไป
เชื้อ gram negative rod เป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย แต่ที่สำคัญ คือ มีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ถ้าให้การรักษาไม่ถูกต้อง
อาการวิทยา
อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เป็นการศึกษาไปข้างหน้าของประเทศไทยแสดงดังตารางที่ 2 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้และไอ ส่วนอาการหอบเหนื่อยพบได้ร้อยละ 50 ผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะ และไม่มีเสมหะ จำนวนเท่าๆ กัน สำหรับอาการเจ็บหน้าอกและซึมพบได้รองลงมา การตรวจร่างกายพบสิ่งผิดปกติที่บ่อยที่สุดคือได้ยินเสียง crepitation
แต่เดิมได้แบ่งโรคปอดบวมที่มาจากบ้านออกเป็นสองกลุ่มตามอาการ คือ กลุ่มผู้ป่วยที่ไอมีเสมหะ และผู้ป่วยที่ไอไม่มีเสมหะ ร่วมกับอาการของโรคที่ไม่รุนแรง โดยเรียกผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ว่า atypical pneumonia และเชื่อว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ atypical pathogens ซึ่งได้แก่ M.pneumoniae, C. pneumoniae และ Legionella sp แต่การศึกษาในช่วง 10 ปีที่ผ่านมานี้ พบว่าการใช้อาการวิทยา เพื่อแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าว ไม่อาจบอกถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมได้แน่นอน
มีรายงานผู้ป่วยไทยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อ M.pneumoniae จำนวนทั้งสิ้น 17 รายโดย ชุติมา เจ้าประสงค์ และคณะ ผู้ป่วยจากการศึกษานี้มีอายุไม่มากคือเฉลี่ย 28 ปี (range 17-42 ปี) ผู้ป่วยทุกคนมีอาการไอ โดยที่จำนวนผู้ป่วยไอมีเสมหะและไม่มีเสมหะจำนวนเท่าๆ กัน การตรวจร่างกายพบความผิดปกติได้ยินเสียงปอดผิดปกติ (crepitation หรือ wheezing) เกือบทุกราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีลักษณะภาพรังสีทรวงอกเป็น alveolar shadowing ซึ่งเหมือนกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไป แต่มีผู้ป่วยร้อยละ 18 ที่มีลักษณะของเอกซเรย์เป็น interstitial shadowing ตามลำดับ จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดปกติพบได้ร้อยละ 82 นอกจากนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือ ร้อยละ 88 มีอาการไม่รุนแรงและไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล
ถึงแม้ว่าไม่อาจใช้อาการและอาการแสดงแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าวได้ทุกรายก็ตาม แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีอายุน้อย อาการไม่รุนแรง ร่วมกับไอไม่มีเสมหะ เม็ดเลือดขาวในเลือดปกติ และภาพรังสีทรวงอกที่มีลักษณะเป็น interstitial หรือ mixed pattern นั้นมีโอกาสที่เกิดจาก atypical pathogen ได้สูง
ผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ มักมีอาการที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า หรือมีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติ โดยเฉพาะมีอาการแสดงที่น้อยกว่าความรุนแรงของโรคที่เป็นจริง ได้แก่ อาการไข้ หรือเสียงปอดผิดปกติ (crackles) พบได้น้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป ผู้ป่วยสูงอายุจะมาพบแพทย์ด้วยอาการซึมได้บ่อยกว่า นอกจากนี้ยังเกิดโรคแทรกซ้อนได้บ่อย และโรคมีความรุนแรงมากกว่า
ตารางที่ 2 อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล
อาการ
ร้อยละ
อาการแสดง
ร้อยละ
ไข้
95
Crepitation
83
ไอ
92
Bronchial breath sound
25
ไอมีเสมหะ
50
Respiratory rate >30 /min
17
หอบเหนื่อย
50
Mental changed
11
เจ็บหน้าอก
30
Systolic blood pressure< 90 mmHg
5
ซึมลง
17
Rhonchi
2.5
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคทำได้โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายดังได้กล่าวมาแล้ว ในทางปฏิบัติควรทำการแยกผู้ป่วยบางกลุ่มออกไปก่อน เพราะมีเชื้อที่เป็นสาเหตุแตกต่างออกไปจากผู้ป่วยทั่วไป ได้แก่
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี เม็ดเลือดขาวต่ำ หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อทั้งที่พบได้ผู้ป่วยปกติและเชื้อที่พบได้เฉพาะผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
ผู้ป่วยที่ใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งมีโอกาสที่เกิดจากเชื้อ Staph. aureus ได้บ่อย
ผู้ป่วยที่มีประวัติหมดสติ เช่น เป็นโรคลมชัก กินยานอนหลับ ดื่มเหล้าจัด หรือได้รับอุบัติเหตุต่อศรีษะ ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสสำลักเอาเชื้อ anaerobe ที่อยู่ในช่องปากและลำคอ เกิด aspiration pneumonia ตามมา
การวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมโดยการและอาการแสดงนั้น ส่วนใหญ่ไม่อาจแยกได้แน่นอนดังได้กล่าวมาแล้ว
การเลือกการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อเป็นการวินิจฉัยโรคและหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ประกอบด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก การตรวจ complete blood, count การตรวจปัสสาวะ การตรวจ blood chemistries การตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะ การเพาะเชื้อจากเลือด การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพื่อหาเชื้อที่ทำให้เกิดโรค และการสืบค้นที่ invasive นั้น (ดังตารางที่ 5) ขึ้นอยู่กับการประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ
การประเมินความรุนแรงของโรค
การประเมินความรุนแรงของโรคมีความสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ปวยปอดบวม เพราะมีผลต่อการพิจารณา ให้กลับไปกินยาที่บ้านหรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (ดังตารางที่ 3) การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ตลอดจนการเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนี้การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลยังต้องพิจารณาถึงการที่ผู้ป่วยจะเดินทางมาโรงพยาบาลได้ทันทีหรือไม่ เมื่อเกิดอาการของโรครุนแรงขึ้น
ผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรงดังตารางที่ 4 ควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต
ตารางที่ 3 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ประวัติ
อายุ > 65 ปี
มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน ไตวายเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง มะเร็ง ภูมิคุ้มกันผิดปรกติ หรือ alcoholism เป็นต้น
ตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ
: อัตราการหายใจมากกว่า 30 ครั้ง/นาที
ความดัน diastolic < 60มม.ปรอท หรือ systolic < 90 มม.ปรอท
ชีพจร > 125/นาที
อุณหภูมิ > 38.3° ซ.
สับสน หรือมีระดับการรู้สึกตัวลดลง
cyanosis
มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือข้ออักเสบเป็นต้น
มีอาการหอบเหนื่อยที่อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
White blood count > 4000 หรือ > 20000 /ลบ.มม
PaO2< 60 มม.ปรอท หรือ Oxygen saturation < 90% หรือ PaCO2 > 50 มม.ปรอท ในขณะหายใจ room air
Creatinine > 1.2 มก./ดล. หรือ blood urea nitrogen > 20มก. / ดล. (> 7 mmol/L)
ภาพรังสีทรวงอก พบปอดมีความผิดปกติมากกว่าหนึ่ง lobe หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
Hematocrit < 30%
ผู้ป่วยมีลักษณะที่เข้าได้กับ sepsis หรือ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) หรือตรวจพบ metabolic acidosis, increased prothrombin time, increased partial thromboplastin time เกร็ดเลือดต่ำ เป็นต้น
ตารางที่ 4 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต
ช็อค ความดัน systolic < 90มม.ปรอท
หยุดหายใจ หรือหายใจหยุดเต้น
ไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติ
มีอาการหอบเหนื่อยมากใช้กล้ามเนื้อ accessory ช่วยหายใจ หรือหายใจแบบ respiratory alternans หรือ abdominal paradox
ใช้เครื่องช่วยหายใจ
Hypoxemia (PaO2 < 90 มม.ปรอท) และ /หรือ Hypercarbia (PaCO2 > 48 มม.ปรอท)
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยโรค และการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ สรุปได้ดังตารางที่ 5
ตารางที่ 5 การสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยโรค และหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม
การสืบค้นเบื้องต้น
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยเป็นโรคปอดบวม
การหาปัจจัยเสี่ยง หรือ underlying disease ที่มีผลต่อการเกิดโรค
การสืบค้นในกรณีที่รักษาเป็นผู้ป่วยนอก
เก็บเสมหะ ย้อม gram stain ในกรณีที่ผู้ป่วยไอ และเก็บเสมหะส่งตรวจได้ ส่วนการส่งเพาะเชื้อพิจารณาในผู้ป่วยบางราย
การสืบค้นในกรณีทีรักษาเป็นผู้ป่วยใน
Complete blood count with differential
Urinalysis
Blood chemistry ได้แก่ glucose, electrolyte, liver function tests renal function tests
HIV serology (หลังจากผู้ป่วยเซ็นใบ informed consent) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อมีประวัติหรืออาหารแสดงที่เข้าได้
เก็บเสมหะ ย้อม gram stain, acid-fast stain และเพาะเชื้อแบคทีเรีย
การเพาะเชื้อจากเลือด
ตรวจ oxygen saturation
การสืบค้นในกรณีพิเศษ
ตรวจก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรครุนแรง หรือโรคปอด เรื้อรังที่มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
เก็บซีรั่ม เพื่อส่งตรวจ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae และเก็บปัสสาวะ เพื่อส่งตรวจ urinary antigen
เชื้อ Legionella pneumophila ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายเพราะมีความจำกัดใน sensitivity, specificity และ availability
Pleural effusion (ที่หนามากกว่า 10 มม. เมื่อถ่ายเอกซเรย์ปอดในท่า lateral decubitus) ควรได้รับการเจาะเพื่อตรวจ gram stain เพาะเชื้อ pH หรือ glucose, leukocye count with differential, LDH และ protein
Induced sputum ในกรณีสงสัย Pneumocystis carinii หรือ M. tuberculosis
Bronchoscopy ควรทำเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา และการตรวจเสมหะไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค, หรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
Transtracheal aspiration หรือ transthoracic needle aspiration ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรง และทำโดยผู้เชี่ยวชาญเพราะอาจเกิดโรคแทรกซ้อนได้
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก
ควรทำในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค ประเมินความรุนแรงของโรคดูภาวะแทรกซ้อน เช่น และโรคทางปอดเดิมของผู้ป่วย เช่น เนื้องอกของปอด หรือถุงลมโป่งพอง เป็นต้น
การตรวจเสมหะ และเพาะเชื้อ
การตรวจเสมหะโดยเฉพาะการย้อม gram stain เป็นวิธีการที่ทำได้ง่าย ใช้เวลาสั้น และราคาถูก จึงใช้ในการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น เสมหะที่นำมาย้อมควรเป็นเสมหะที่ได้จากการไอออกมาจากปอดและมีลักษณะ purulent และไม่ควรเก็บเสมหะไว้นานก่อนทำการย้อม สำหรับสไลด์เสมหะที่ดี คือ มี polymorphonu clear cells > 259 ตัว และ squamous epithelial cells <10 ตัว โดยการใช้หัวกล้อง low-power field (x10) ส่องตรวจ
ควรระวังในการใช้ผล gram stain วินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม เพราะว่าการแปรผลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจ นอกจากนี้ยังมีโอกาสผิดพลาดได้ร้อยละ 10-20 (ถ้าความไวต่อการตรวจเชื้อ S.pneumoniae เท่ากับร้อยละ 50-60, ความจำเพาะมีค่าร้อยละ 85 และ probability เท่ากับร้อยละ 60)
การเพาะเชื้อเสมหะนั้นพบว่า มีความจำเพาะที่ไม่สูงเพียงพอที่จะแนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการปนเปื้อนด้วยเชื้อที่อยู่ภายในลำคอ การได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนที่จะทำการตรวจ การส่งเสมหะที่ใช้เวลานานทำให้เชื้อบางชนิดตายก่อนได้รับการเพาะเชื้อ หรือสิ่งส่งตรวจเป็นน้ำลายไม่ใช่เสมหะ ดังนั้น ในทางปฏิบัติคือนำเอาผลการเพาะเชื้อเสมหะมาใช้ช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะในกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไปนาน 48-72 ชั่วโมง แล้วมีอาการไม่ดีขึ้นหรือทรุดลง
สาเหตุที่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ภายหลังจากได้รับการรักษาไปแล้ว 3-5 วันจะมีอาการดีขึ้น ส่วนภาพรังสีทรวงอกจะใช้เวลานานกว่านี้ที่จะเริ่มดีขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่ดีขึ้น มีสาเหตุได้จาก
1. การวินิจฉัยโรคผิด โรคที่พบได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว เนื้องอกปอด pulmonary embolism เลือดออกในปอดsystemic vasculitis และ bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis
2. การวินิจฉัยโรคถูก
ผู้ป่วยมีความผิดปกติภายในปอดเอง เช่น ทางเดินหายใจอุดตันจากมะเร็งปอด หรือมีสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
โรคแทรกซ้อน เช่น empyema เกิดการติดเชื้ออื่นเพิ่มเติม
เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะ คือ ใช้ยาไม่ถูกชนิด ไม่ถูกขนาด ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง แพ้ยา หรือเป็นเชื้อดื้อยา
วินิจฉัยไม่ถูกเชื้อ เช่น M. tuberculosis, Nocardia เชื้อรา หรือไวรัส เป็นต้น
บทสรุป
การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาลนั้นขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดง โรคเดิมของผู้ป่วย ตลอดจนการใช้การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อพิจารณาการรักษา การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล การเลือกยาปฏิชีวนะ และการสืบค้นเพิ่มเติมต่อไป สรุปได้ดังรูปภาพที่ 1 การศึกษาหรือเก็บข้อมูลทางด้านระบาดวิทยาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ลักษณะการดื้อยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศเป็นสิ่งสำคัญ เพราะมีผลต่อการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ เพราะผู้ป่วยบางส่วนไม่อาจให้การวินิจฉัยว่าเกิดจากเชื้ออะไรได้แน่นอน
แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยปอดอักเสบ
แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยปอดอักเสบ
(Nursing Practice Guideline in Pneumonia)
เป็นการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบ จากการติดเชื้อภายนอกโรงพยาบาล (Community Acquired Pneumonia)
แบ่งเป็น 2 กรณี
1. ในกรณีที่ผั้ป่วยมีอาการไม่รุนแรง และได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์ ขณะที่มาตรวจรักษาที่หอผู้ป่วยนอก อาจมาโรงพยาบาล
ด้วยอาการมีไข้ ไอ เหนื่อยหอบ มีเสมหะ แต่ยังสามารถสื่อสารได้ดี อาการของโรคไม่รุนแรง แพทย์ให้การรักษาและให้รับยากลับ
ไปรับประทานต่อที่บ้าน
การพยาบาล คือการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเรื่อง
- การดูแลตนเอง เรื่องโรคและการดำเนินของโรค
- การปฏิบัติตัว การสังเกตอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น เหนื่อยหอบมากขึ้น ไอจัด มีเสมหะมาก เสมหะเปลี่ยนสี มีไข้สูง
- การรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างต่อเนื่องจนครบ ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น ให้กลับมาพบแพทย์อีกครั้ง
- หลีกเลี่ยงการอยู่ในบริเวณที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น เช่น อากาศชื้น การสัมผัสกับบุคคลที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว
2. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง แพทย์ให้ตรวจและวินิจฉัยแล้วแนะนำให้พักรักษาตัวในโรงพยาบาล
- พยาบาลที่ OPD หรือ ER ประเมินอาการผู้ป่วยว่ามีอาการรุนแรงระดับใด สิ่งที่ต้องประเมินคือ ระดับความรู้สึกตัว อาการไข้
อาการเหนื่อยหอบ Vital Signs การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น อาการและอาการแสดงอื่นๆ
อาการรุนแรงแต่ไม่มาก อาการรุนแรงมาก
- ระดับความรู้สึกตัว สามารถถาม-ตอบได้ - การตอบสนองต่อการรับรู้ลดลง
- มีอาการเหนื่อยหอบบ้าง แต่ไม่มาก - เหนื่อยหอบมาก หายใจเร็ว นอนราบไม่ได้
- Vital signs ปกติ / ผิดปกติบ้างเล็กน้อย - กระสับกระส่าย พูดไม่รู้เรื่อง
- มีไข้ปานกลาง 37.5 – 38.5 องศาเซลเซียส - Vital signs ผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำหรือสูง
- ไอขับเสมหะออกได้เอง - มีไข้สูง > 38.5 องศาเซลเซียส
- ออกแรงได้บ้าง - ไอ มีเสมหะ แต่ไม่สามารถขับเสมหะออกได้
- เมื่อประเมินอาการเบื้องต้นแล้ว ส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาภายในหอผู้ป่วยในโดย
ก. ผู้ป่วยทีอาการรุนแรง แต่ไม่มาก ส่งเข้าหอผู้ป่วยในปอด (ชาย, หญิง, พิเศษ)
ข. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก พิจารณาส่งเข้าหอผู้ป่วยหนักระบบทางเดินหายใจ (Respiratory Care Unit : RCU)
ก. เมื่อผู้ป่วยถึงหอผู้ป่วย
1. พยาบาลผู้รับผู้ป่วยจะประเมินสภาพผู้ป่วยอีกครั้ง และบันทึกอาการลงในบันทึกทางการพยาบาล (ถ้าประเมินแล้วพบว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากขึ้น
หรือมีภาวะการณ์หายใจล้มเหลว (Respiratory Failure) ให้รายงานแพทย์และพิจารณาส่งผู้ป่วยเข้า RCU)
2. ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับ
- การปฏิบัติตัวเมื่ออยู่โรงพยาบาล
- การลงนามยินยอมรับการรักษา
- แนะนำสถานที่ ผู้ให้บริการ รวมทั้งแพทย์เจ้าของไข้
- แนะนำเรื่องสิทธิบัตรต่างๆ
- การดำเนินของโรคที่เป็น พร้อมแนวทางการรักษาของแพทย์พอสังเขป
- แนะนำยาที่ผู้ป่วยรับทั้งชนิดรับประทาน และชนิดฉีด รวมทั้งอาการไม่พึงประสงค์(ถ้ามี)
3. การเก็บและส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคต่างๆ ได้แก่
- Complete Blood Count (CBC), Blood Chemistry: BUN, Cr, Electrolyte, SGOT, SGPT, Blood sugar
- การส่งเสมหะเพาะเชื้อ ,AFB
- การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (Chest X-Ray)
4. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ
- กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ เพื่อระบายเสมหะ
- แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆ
- ดูแลทำกายภาพบำบัด (Postural Drainage) เพื่อสนับสนุนให้ผู้ป่วยไอ และขับเสมหะออกได้ดี
- ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี)
5. การดูแลในระยะต่อเนื่อง
- ประเมินอาการและการดำเนินของโรคอย่างต่อเนื่อง พร้อมบันทึกการเปลี่ยนแปลง
- บันทึก Vital signs รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย เพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อ
- การประเมินภาวการณ์หายใจล้มเหลว (ถ้ามีส่งผู้ป่วยเข้า RCU)
- ลงบันทึกทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง
6. เมื่อผู้ป่วยอาการทุเลา วางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย
- ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ การป้องกันการติดเชื้อ
- การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง (จนครบตามแผนการรักษา)
- แนะนำวิธีการไอ และขับเสมหะ อย่างมีประสิทธิภาพ
- แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร และการพักผ่อน
- การมาตรวจตามนัด และอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์
ข. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก รายงานแพทย์พิจารณาส่งผู่ป่วยเข้า RCU
- เมื่อเข้า RCU
1. พยาบาลผู้รับผิดชอบผู้ป่วยประเมินผู้ป่วยในเรื่องระดับความรู้สึกตัว Vital signs การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
พร้อมทั้งลงบันทึกทางการพยาบาล
2. รายงานแพทย์เจ้าของไข้รับทราบ
3. ในรายที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว (ทั้ง Type I หรือ II ) ให้เตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจ ได้แก่ การเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ
และอุปกรณ์ช่วยชีวิตอื่นๆ
4. ภายหลังใส่ท่อช่วยหายใจ ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
5. ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
6. เก็บและส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตามแผนการรักษาและรายงานผลให้แพทย์ทราบ
- CBC, Blood Chesmistry: BUN, Cr, Electrolyte, SGOT, SGPT, Blood sugar
- การส่ง Sputum AFB, C/S
- Chest X-Ray
- ผล Arterial Blood Gas (ABG)
7. ประเมินปัญหาและให้การพยาบาลแบบองค์รวมอย่างต่อเนื่อง
- การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
- การทำกายภาพบำบัดและการระบายเสมหะ
- การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ
- การให้การพยาบาลเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
- การให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
8. การพยาบาลผู้ป่วยในระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย
- สนับสนุนและให้กำลังใจ
- ให้การพยาบาลอย่างใกล้ชิด ขณะผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- แนะนำให้ญาติมีส่วนร่วม สนับสนุน และให้กำลังใจผู้ป่วย
9. การให้การพยาบาลผู้ป่วยในระยะหลังถอดท่อช่วยหายใจ
10. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนย้ายออกจาก RCU
11. ย้ายผู้ป่วยออกจาก RCU หรือจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านจาก RCU โดยให้คำแนะนำตามข้อ ก.(6)
(Nursing Practice Guideline in Pneumonia)
เป็นการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบ จากการติดเชื้อภายนอกโรงพยาบาล (Community Acquired Pneumonia)
แบ่งเป็น 2 กรณี
1. ในกรณีที่ผั้ป่วยมีอาการไม่รุนแรง และได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์ ขณะที่มาตรวจรักษาที่หอผู้ป่วยนอก อาจมาโรงพยาบาล
ด้วยอาการมีไข้ ไอ เหนื่อยหอบ มีเสมหะ แต่ยังสามารถสื่อสารได้ดี อาการของโรคไม่รุนแรง แพทย์ให้การรักษาและให้รับยากลับ
ไปรับประทานต่อที่บ้าน
การพยาบาล คือการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเรื่อง
- การดูแลตนเอง เรื่องโรคและการดำเนินของโรค
- การปฏิบัติตัว การสังเกตอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น เหนื่อยหอบมากขึ้น ไอจัด มีเสมหะมาก เสมหะเปลี่ยนสี มีไข้สูง
- การรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างต่อเนื่องจนครบ ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น ให้กลับมาพบแพทย์อีกครั้ง
- หลีกเลี่ยงการอยู่ในบริเวณที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น เช่น อากาศชื้น การสัมผัสกับบุคคลที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว
2. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง แพทย์ให้ตรวจและวินิจฉัยแล้วแนะนำให้พักรักษาตัวในโรงพยาบาล
- พยาบาลที่ OPD หรือ ER ประเมินอาการผู้ป่วยว่ามีอาการรุนแรงระดับใด สิ่งที่ต้องประเมินคือ ระดับความรู้สึกตัว อาการไข้
อาการเหนื่อยหอบ Vital Signs การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น อาการและอาการแสดงอื่นๆ
อาการรุนแรงแต่ไม่มาก อาการรุนแรงมาก
- ระดับความรู้สึกตัว สามารถถาม-ตอบได้ - การตอบสนองต่อการรับรู้ลดลง
- มีอาการเหนื่อยหอบบ้าง แต่ไม่มาก - เหนื่อยหอบมาก หายใจเร็ว นอนราบไม่ได้
- Vital signs ปกติ / ผิดปกติบ้างเล็กน้อย - กระสับกระส่าย พูดไม่รู้เรื่อง
- มีไข้ปานกลาง 37.5 – 38.5 องศาเซลเซียส - Vital signs ผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำหรือสูง
- ไอขับเสมหะออกได้เอง - มีไข้สูง > 38.5 องศาเซลเซียส
- ออกแรงได้บ้าง - ไอ มีเสมหะ แต่ไม่สามารถขับเสมหะออกได้
- เมื่อประเมินอาการเบื้องต้นแล้ว ส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาภายในหอผู้ป่วยในโดย
ก. ผู้ป่วยทีอาการรุนแรง แต่ไม่มาก ส่งเข้าหอผู้ป่วยในปอด (ชาย, หญิง, พิเศษ)
ข. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก พิจารณาส่งเข้าหอผู้ป่วยหนักระบบทางเดินหายใจ (Respiratory Care Unit : RCU)
ก. เมื่อผู้ป่วยถึงหอผู้ป่วย
1. พยาบาลผู้รับผู้ป่วยจะประเมินสภาพผู้ป่วยอีกครั้ง และบันทึกอาการลงในบันทึกทางการพยาบาล (ถ้าประเมินแล้วพบว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากขึ้น
หรือมีภาวะการณ์หายใจล้มเหลว (Respiratory Failure) ให้รายงานแพทย์และพิจารณาส่งผู้ป่วยเข้า RCU)
2. ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับ
- การปฏิบัติตัวเมื่ออยู่โรงพยาบาล
- การลงนามยินยอมรับการรักษา
- แนะนำสถานที่ ผู้ให้บริการ รวมทั้งแพทย์เจ้าของไข้
- แนะนำเรื่องสิทธิบัตรต่างๆ
- การดำเนินของโรคที่เป็น พร้อมแนวทางการรักษาของแพทย์พอสังเขป
- แนะนำยาที่ผู้ป่วยรับทั้งชนิดรับประทาน และชนิดฉีด รวมทั้งอาการไม่พึงประสงค์(ถ้ามี)
3. การเก็บและส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคต่างๆ ได้แก่
- Complete Blood Count (CBC), Blood Chemistry: BUN, Cr, Electrolyte, SGOT, SGPT, Blood sugar
- การส่งเสมหะเพาะเชื้อ ,AFB
- การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (Chest X-Ray)
4. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ
- กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ เพื่อระบายเสมหะ
- แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆ
- ดูแลทำกายภาพบำบัด (Postural Drainage) เพื่อสนับสนุนให้ผู้ป่วยไอ และขับเสมหะออกได้ดี
- ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี)
5. การดูแลในระยะต่อเนื่อง
- ประเมินอาการและการดำเนินของโรคอย่างต่อเนื่อง พร้อมบันทึกการเปลี่ยนแปลง
- บันทึก Vital signs รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย เพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อ
- การประเมินภาวการณ์หายใจล้มเหลว (ถ้ามีส่งผู้ป่วยเข้า RCU)
- ลงบันทึกทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง
6. เมื่อผู้ป่วยอาการทุเลา วางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย
- ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ การป้องกันการติดเชื้อ
- การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง (จนครบตามแผนการรักษา)
- แนะนำวิธีการไอ และขับเสมหะ อย่างมีประสิทธิภาพ
- แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร และการพักผ่อน
- การมาตรวจตามนัด และอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์
ข. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก รายงานแพทย์พิจารณาส่งผู่ป่วยเข้า RCU
- เมื่อเข้า RCU
1. พยาบาลผู้รับผิดชอบผู้ป่วยประเมินผู้ป่วยในเรื่องระดับความรู้สึกตัว Vital signs การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
พร้อมทั้งลงบันทึกทางการพยาบาล
2. รายงานแพทย์เจ้าของไข้รับทราบ
3. ในรายที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว (ทั้ง Type I หรือ II ) ให้เตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจ ได้แก่ การเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ
และอุปกรณ์ช่วยชีวิตอื่นๆ
4. ภายหลังใส่ท่อช่วยหายใจ ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
5. ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
6. เก็บและส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตามแผนการรักษาและรายงานผลให้แพทย์ทราบ
- CBC, Blood Chesmistry: BUN, Cr, Electrolyte, SGOT, SGPT, Blood sugar
- การส่ง Sputum AFB, C/S
- Chest X-Ray
- ผล Arterial Blood Gas (ABG)
7. ประเมินปัญหาและให้การพยาบาลแบบองค์รวมอย่างต่อเนื่อง
- การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
- การทำกายภาพบำบัดและการระบายเสมหะ
- การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ
- การให้การพยาบาลเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
- การให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
8. การพยาบาลผู้ป่วยในระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย
- สนับสนุนและให้กำลังใจ
- ให้การพยาบาลอย่างใกล้ชิด ขณะผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- แนะนำให้ญาติมีส่วนร่วม สนับสนุน และให้กำลังใจผู้ป่วย
9. การให้การพยาบาลผู้ป่วยในระยะหลังถอดท่อช่วยหายใจ
10. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนย้ายออกจาก RCU
11. ย้ายผู้ป่วยออกจาก RCU หรือจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านจาก RCU โดยให้คำแนะนำตามข้อ ก.(6)
ลัทธิวะฮฺฮาบีย์
ลัทธิวะฮฺฮาบีย์ หรือ ซะละฟีย์ วิธีการสะกดอื่น ๆ วะฮาบีย์ วาฮาบีย์ วาฮาบี ลัทธิวะฮาบีย์หรือซะละฟีย์ก่อตั้งโดยมุฮัมมัด บุตรอับดุลวะฮาบ เกิดในหมู่บ้านอุยัยนะห์ แคว้นนะญัด ในคาบสมุทรอารเบีย เมื่อปี ฮ.ศ. 1111 (ค.ศ. 1699) และเสียชีวิตในปี ฮ.ศ. 1206 (ค.ศ. 1792) เมื่อสมัยยังเป็นหนุ่ม เขาเป็นพ่อค้าที่ฉลาด เดินทางไปค้าขายถึงอิรัก ซีเรีย อิหร่าน และอินเดีย และเป็นที่รู้จักกันในสมัยนั้นในนาม เชค อัลนัจญ์ดีย์ (เชคแห่งนะญัด) สินค้าของเขามีหลายอย่าง เช่น ทาสจากต่างแดน
เขามีความตั้งใจอย่างแรงกล้าที่จะเป็นผู้นำศาสนา จึงเข้าไปศึกษาศาสนาอิสลามในนครมะดีนะหฺ ในสำนักของมัซฮับฮันบะลีย์ ในขณะเดียวกัน เขาก็ได้ศึกษาตำราของ อิบนุตัยมียะหฺ (1263 – 1328) ชาวซีเรีย ซึ่งเคยถูกเหล่าผู้พิพากษาจาก 4 มัซฮับกับนักปราชญ์รวม 17 คน สั่งประหารชีวิต ต่อมาปล่อยให้ตายในคุก และห้ามเอาศพไปฝังไว้ในสุสานมุสลิม
เชค อัลนัจญ์ดีย์ ชอบและชื่นชมงานเขียนของ อิบนุตัยมียะหฺเป็นอย่างยิ่ง จึงเริ่มฟื้นฟูคำสั่งสอนของ อิบนุตัยมียะหฺ ภายหลังได้เขียนใบปลิวและหนังสือแจกจ่ายให้แก่ชาวบ้านในชนบท เพื่อเผยแพร่ทัศนะคติของตน ซึ่งส่วนใหญ่แล้วจะเน้นเรื่องการตั้งภาคี โดยเห็นว่าการเยี่ยมเยียนสุสานและการขอพรต่ออัลลอหฺ ณ ที่สุสานเป็นการตั้งภาคีต่ออัลลอห์ เป็นการกระทำที่ผิดต่อหลักศาสนาอิสลามอย่างใหญ่หลวง
ชาวบ้านดัรอียะหฺ รวมทั้งผู้นำที่มีชื่อว่า มุฮัมมัด บุตรซะอูด (1725-1765) จากเผ่าอุนัยซะหฺ ซึ่งเป็นเผ่าเล็กและไร้อำนาจในอารเบีย ได้ศรัทธาต่อเชคอัลนัจดีย์ และเห็นผลประโยชน์ของลัทธิที่ก่อตั้งโดยบุตรอับดุลวะฮาบนี้ ทั้งสองจึงร่วมกันตั้งขบวนการเผยแพร่ลัทธิ ที่รู้จักกันในเวลาต่อมาว่า วะฮาบีย์ โดยบุตรอับดุลวะฮาบตั้งตนเป็น กอฎี (ผู้พิพากษา) ให้ บุตรซะอูด เป็น ฮากิม หรืออิมาม (ผู้ปกครอง) และได้ทำสัญญาว่า ตำแหน่งทั้งสองนี้จะสืบทอดโดยทายาทของสองตระกูลนี้เท่านั้นตลอดไป
ฝ่ายอับดุลวะฮาบ แห่งเผ่าตะมีม ผู้เป็นบิดาของเชค อัลนัจญ์ดีย์ นั้นเป็นผู้รู้แห่งนครมะดีนะหฺ และสุลัยมานพี่ชายของเขา รวมทั้งเหล่านักปราชญ์ในเมืองมะดีนะหฺก็ได้ประกาศต่อต้านลัทธิของ เชค อัลนัจญ์ดี เพราะขัดแย้งกับคำสั่งสอนของอิสลามหลายประการ เมื่อได้รับการต่อต้านจากหลายฝ่าย เชค อัลนัจญ์ดี ก็ได้ตกลงกับ มุฮัมมัด บุตรซะอูด ในปี ฮ.ศ. 1143 (ค.ศ. 1730) ว่า ผู้ใดที่ไม่ยอมรับลัทธิวะฮาบีย์ เขาก็ไม่ใช่มุสลิมที่แท้จริง เขาเป็นผู้ตั้งภาคี ควรแก่ฆ่าทิ้ง หรือทำสงครามปล้นเอาทรัพย์สินของเขาได้ 7 ปีต่อมา เขาทั้งสองก็ได้ปฏิบัติตามข้อตกลงนั้น จัดทัพออกทำศึกสงครามปล้นสะดมหมู่บ้าน ตำบล และเมือง ที่ไม่ยอมรับลัทธิวะฮาบีย์ ผู้คนที่เข้าลัทธิวะฮาบีย์เรียกกันว่า อัลอิควาน (ภราดร) ปี 1794 และ 1796 พวกวะฮาบีย์โจมตีเริ่มโจมตีคูเวตหลายครั้ง เพื่อยึดเมืองให้ขึ้นกับตระกูลซะอูด
ลัทธิวะฮาบีย์หลังจาก เชค อัลนัจญ์ดีย์ เสียชีวิต
วันที่ 14 พฤษภาคม 1801 กองทัพวะฮาบีย์บุกโจมตีเมืองกัรบะลาอ์ ในอิรัก ฆ่าฟันประชาชนในเมืองล้มตายไปมากมาย นอกจากนี้ยังเข้าลายล้างสุสานของฮุเซน หลานตาศาสนทูต เพื่อโขมยเอาทรัพย์สินที่วางอยู่เหนือสุสานใส่เกวียนพากลับไปดัรอียะหฺ ต่อมาสุสานฮุเซนได้รับการบูรณะซ่อมแซมในวันที่ 21 พฤศจิกายน 1817 โดยกษัตริย์ ฟาติหฺ ชาหฺ กอจาร แห่งอิหร่าน
ในปี 1804 เจ้าชายซะอูดเข้าบุกมะดีนะห์ หลังจากนั้นก็ขยายรัฐวะฮาบีย์ถึงเยเมนและโอมาน 1809 อังกฤษจัดทัพเพื่อช่วยเหลือซะอูด ให้มีอำนาจในอารเบีย ซะอูดคิดที่จะบุกอิยิปต์ ปาชาแห่งอิยิปต์จึงจัดกองทัพบุกอาราจักรของซะอูดก่อน 1812 อิยิปต์ยึดมักกะหฺและมะดีนะหฺได้ ซะอูดตายปี 1814 อับดุลลอห์ ลูกชายกรีฑาทัพบุกเมืองต่าง ๆ อย่างเดิม
หลังจากกองทัพวะฮาบีย์บุกเมืองฏออิฟในปี ฮ.ศ. 1217 (ค.ศ. 1801) และฆ่าฟันผู้คนมากมาย พวกเขาก็เริ่มมีอำนาจในคาบสมุทรอารเบีย ในปีต่อมา พวกเขาจึงได้เข้าเมืองมักกะห์และทำลายอาคารสิ่งก่อสร้างในมัสยิดอัลฮะรอม และสถานที่สำคัญทางประวัติศาสตร์ มักกะหฺ ในสมัยนั้นอยู่ภายใต้อาณาจักรอิสลามอุษมานียะหฺ เมื่อเจ้าชายซะอูดเดินทัพกลับมาถึงบ้านเกิดที่ ดัรอียะหฺ ก็ทราบข่าวว่าพ่อของเขาถูกฆ่าโดยชาวชีอะหฺเป็นการตอบแทนที่ทำไว้ในกัรบะลาอ์ เมื่อปีที่แล้ว
ในปี ฮ.ศ. 1221 (ค.ศ. 1806) กองทัพวะฮาบีย์บุกเข้านครมะดีนะหฺ และได้เข้าถล่มทำลายบรรดาสุสานต่าง ๆและสิ่งก่อสร้างเหนือสุสาน ใน ญันนะตุลบะกีอฺ จนหมดสิ้น โดยทุบทำลายจนเตียนราบ ไม่ให้สิ่งใดหลงเหลือเลย ในจำนวนนั้นมี สุสานของ ฮะซัน บินอะลี หลานตาศาสนทูต สุสานของ อะลีย์ ซัยนุลอาบิดีน เหลนศาสนทูต สุสานของ มุฮัมมัด อัลบากิร และ สุสานญะอฺฟัร อัศศอดิก รวมทั้งสุสานของบุคคลสำคัญของอิสลามในอดีต พวกเขายังต้องการที่จะทำลายสุสานของท่านศาสนทูตด้วย แต่เนื่องจากว่า มีผู้คนต่อต้านอาจจะเกิดจลาจลจึงระงับไม่ให้ปฏิบัติ แต่สั่งให้เปิดสิ่งก่อสร้างที่ครอบสุสาน เพื่อปล้นทรัพย์สมบัติอันเป็นเงินบริสุทธิ์ ทองคำ และอัญมณีนานาชนิด ที่ผู้คนจากทุกสารทิศ นำมาวางตั้งไว้บนสุสาน ภายในเวลาพันกว่าปี เพื่อนำทรัพยสิีนเหล่านั้นเก็บเข้าวังเป็นทรัพย์สินส่วนตัว
ในปีต่อมารัฐวะฮาบีย์ได้ออกกฏหมายห้ามไม่ให้ชาวมุสลิมจากอิรัก ซีเรีย อิยิปต์ เข้าเมืองมักกะหฺ เพราะมีความเห็นว่าพวกเขาเหล่านั้นเป็นกาฟิร เพราะไม่ศรัทธาต่อลัทธิวะฮาบีย์
ในปี 1812 ชาวเมืองมักกะห์ได้ร่วมกันขับไล่พวกวะฮาบีย์ออกจากมักกะหฺ
ทางคอลีฟะห์มะฮฺมูด ที่สอง แห่งอาณาจักรอุษมานียะหฺ เมื่อเห็นว่าพวกวะฮาบีย์กำเริบเสิบสานในคาบสมุทรอารเบีย ทำลายสถานที่สำคัญทางประวัติศาสตร์เช่นนั้น ก็ได้มีบัญชาถึงอะลีย์ ปาชา เจ้าเมืองอิยิปต์ ให้ส่งกองทัพไปปราบปรามพวกวะฮาบีย์ ในปี 1810 อะลีย์ ปาชาได้บัญชาให้บุตรของตนคือ ตูโสน กรีฑา่ทัพเข้าโจมตีอารเบีย แล้วได้ยกทัพหนุนหลังด้วยตนเอง ในปี 1818 กองทัพวะฮาบีย์ยึดเมืองริยาดได้ จึงสถาปนาริยาดเป็นราชธานีแห่งราชอาณาจักรซะอูดีย์-วะฮาบีย์
ได้บัญชาบุตรหัวปีของท่านคือ เจ้าชายอิบรอฮีม ให้กรีฑาทัพเข้าถึงใจกลางอารเบีย โดยอาศัยความช่วยเหลือจากพลเมืองในฮิญาซที่ยังไม่ได้ถูกอำนาจของวะฮาบีย์ครอบงำ จนสามารถขับไล่พวกวะฮาบีย์ออกจากมักกะหฺและมะดีนะหฺได้ และกองทัพยังสามารถเข้าถึง ดัรอียะห์ และจับอับดุลลอห์ ลูกของซะอูดได้ จึงนำตัวเขาและเจ้าชายอื่น ๆ พร้อมกับเหล่าอุลามาอฺของพวกเขาไปไคโร ในจดหมายเหตุอิยิปต์ มีบทบันทึกเกี่ยวกับการสืบสวนเรื่องทรัพย์สมบัติที่ซะอูดขโมยจากสุสานศาสนทูต อับดุลลอห์ได้นำไข่มุกหลายเม็ดและแผ่นทองคำจารึกโองการอัลกุรอานออกจากกล่อง บอกว่าที่เหลือมีเพียงแค่นี้ และตนตั้งใจจะเอาไปถวายคอลีฟะห์ในอิสตันบูล ต่อมาอะลีย์ ปาชา ได้ส่งอับดุลลอห์และพรรคพวกไปกรุงอิสตันบูล ให้คอลีฟะห์ตัดสิน คอลีฟะห์ตัดสิ้นประหารชีวิตพวกนักรบและพวกอุลามาอฺของวะฮาบีย์ทั้งสิ้น กองทัพโจรวะฮาบีก็หมดสิ้นไปชั่วระยะหนึ่ง ทำให้ประชาชนมุสลิมจากทุกสารทิศสามารถเข้าไปทำพิธีฮัจญ์ได้ตามปกติอีกครั้ง
ในปี 1824 ตุรกี บินอับดิลลาห์ ได้ก่อตั้งรัฐซะอูดีย์-วะฮาบีย์อีกครั้ง อิบรอฮีมแห่งอิยิปต์จึงได้กรีฑาทัพอีกครั้งในปี 1836 กองทัพของอิบรอฮีมเข้าประชิดนครริยาดได้ในปีต่อมาและจับกุมตัวผู้นำ คือฟัยศอล บุตรของตุรกี ไปจำคุกในอิยิปต์ แต่หลายปีต่อมาก็ได้ปล่อยฟัยศอลออกมา
ในปีเดียวกันนั้น คอลีฟะหฺอับดุลมะญีด แห่งอาณาจักรอุษมานียะห์ได้มีคำสั่งให้ก่อสร้างอาคารและสิ่งก่อสร้างเหนือสุสานให้มีสภาพคล้ายของเดิม เช่นเดียวกับคอลีฟะห์อับดุลฮะมีด และคอลีฟะหฺมุฮัมมัด ผู้สืบทอดบัลลังก์คนต่อมาก็ได้บูรณะซ่อมแซมสุสานเหล่านั้นอีกเช่นกัน
ในปี 1848 และ 1860 อาณาจักรอุษมานียะหฺ ได้บูรณะซ่อมแซมสถานที่สำคัญที่พวกวะฮาบีย์ทำลายเหล่านั้นอีกครั้ง โดยหมดเงินไปทั้งสิ้น 700,000 ปอนด์ ส่วนใหญ่เป็นเงินบริจาคที่ได้มาจาก สุสานศาสนทูต
15 มกราคม ปี 1902 อับดุลอะซีซ สามารถกู้บัลลังก์ที่เสียไปแก่ตระูกูลอัรรอชีดีย์ จนต้องหนีไปอยู่คูเวตในปี 1891
ในปี ค.ศ. 1912 กลุ่มผู้เคร่งลัทธิวะฮาบีย์ได้ปฏิรูปขบวนการอัลอิควาน (ภราดร) ขึ้น ขบวนการนี้เติบโตขึ้นอย่างรวดเร็ว มีเป้าหมายสนับสนุนอับดุลอะซีซ ปีต่อมา กองทัพภราดร จำนวน 1,500 คนนำโดยอับดุลอะซีซเอง ได้เข้าโจมตีกองทัพของอาณาจักรอุษมานยะหฺ ซึ่งมีจำนวน 1,000 คน ที่ ฮูฟูฟ เมืองหลวงของฮะซาอ์ จนกระทั่งสามารถยึดเมืองหลวงนี้ได้ ตั้งแต่นั้นมาขบวนการอัลอิควานก็มีสมาชิกเพิ่มขึ้นมากมายหลายเท่า อับดุลอะซีซได้ออกคำสั่งให้ประชาชนในเขตการปกครองของตน จ่ายซะกาตแก่เขาเท่านั้น
การติดต่อกับเซอร์ เพอร์ซี คอกซ์ (Sir Percy Cox) ที่ อัลอูเกร เดือนพฤศจิกายน 1916 ยังผลให้ อับดุลอะซีซได้เซ็นสัญญาสัมพันธไมตรีกับอังกฤษ เมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 1916 อังกฤษยอมรับอับดุลอะซีซว่าเป็นสุลต่านแห่งนะญัด เทียมเท่าสุลต่านแห่งอุษมานียะหฺ พร้อมให้ทรัพย์สนับสนุนรายเดือนเป็นทองคำหนัก 5,000 ปอนด์ในแต่ละเดือน พร้อมด้วยอาวุธสงคราม อับดุลอะซีซและพวกวะฮาบีย์กลายเป็นที่เกรงขามของผู้คนในภูมิภาค
อังกฤษได้ส่ง จอห์น ฟิลบี (John Philby) ข้าราชการดูแลอาณานิคมอินเดีย ไปยุยงอับดุลอะซีซ ให้โจมตีเพื่อยึดเมืองฮาอิล ในปี 1918-1919 อับดุลอะซีซพยายามโจมตีแต่ไม่สำเร็จ อย่างไรก็ตามอังกฤษได้จ่ายค่าตอบแทนภารกิจครั้งนี้ด้วยการให้เงินเดือน ๆ ละ 75,000 รูปี
วันที่ 10 ตุลาคม 1920 กองทัพวะฮาบีย์โจมตีและยึดเมืองอัลญะหฺเราะหฺในคูเวตได้
ปี ค.ศ. 1924 กองทัพวะฮาบีย์ได้บุกเข้าืทำลายสุสานอิมามฮุเซนที่กัรบะลาอ์ในอิรักอีกครั้ง
ในปีเดียวกัน กองทัพวะฮาบีย์ได้บุกเข้าคว้นฮิญาซอีกครั้ง และได้ฆ่าฟันผู้คนล้มตายไปมากมายเป็นพัน พร้อมกับปล้นทรัพย์สินเงินทองของประชาชน
ต่อมาในปี ค.ศ. 1925 กองทัพวะฮาบีย์บุกโจมตีมหานครมะดีนะหฺ วันพุธ ที่ 21 เมษายน 1925 อับดุลอะซีซ บินซะอูด มีคำสั่งให้ถล่มทำลายสิ่งก่อสร้างและสถานที่สำคัญทางประวัติศาสตร์ไปจนหมดสิ้น รวมทั้งมัสยิดของท่านนบีมุฮัมมัด นอกจากนี้ยังได้ทำลายสุสานของฮัมซะหฺ น้านบีมุฮัมมัด ที่อยู่ที่สนามรบอุฮุด รวมทั้งสุสานสาวกท่านอื่น ๆ ที่เสียชีวิตที่นั่น
ปีเดียวกันนั้น บ้านอันเป็นที่เกิดของท่านนบีมุฮัมมัด ก็ถูกถล่มทำลาย พร้อม ๆ กับการทำลายสุสานมุอัลลา อันเป็นสุสานบุคคลสำคัญในอิสลาม ในมหานครมักกะหฺ ในนั้นมีสุสานมารดา ภรรยา และปู่ และบรรบุรุษของท่านศาสนทูต
สุสานของลูกหลานศาสนทูตซึ่งเป็น บุคคลสำคัญในอิสลาม ไม่มีอะไรเหลือ
ในปี 1926 อับดุลอะซีซ สถาปนาตนเองในมัสยิดอัลฮะรอม มักกะหฺ เป็นกษัตริย์ของฮิญาซ
และแล้วความขัดแย้งภายในก็เริ่มบานปลาย ฟัยศอล อัดดุเวช และสุลฏอน บินบีญาด ผู้นำขบวนการอัลอิควานเคยหวังว่าตนจะได้เป็นเจ้าเมืองมักกะหฺและมะดีนะหฺ อันเป็นตำแหน่งที่มีเกียรติยิ่ง หลังจากที่ได้ช่วยเหลืออับดุลอะซีซขยายอาณาเขต และยึดเมืองต่าง ๆ โดยเฉพาะฮิญาซ ซึ่งเมืองทั้งสองก็อยู่ในแคว้นนี้ ทั้งสองได้รวมหัวกับ ซีดาน บินฮิษลีน ก่อกบฏต่อต้านอับดุลอะซีซ วันที่ 30 มีนาคม 1929 อับดุลอะซีซได้นำพลทหาร 40,000 คนเข้าบดขยี้กองกำลังของพวกอัลอิควานที่สะบาละหฺจนล้มตายมากมายภายในเวลาเพียงครึ่งชั่วโมง เพราะอับดุลอะซีซได้ใช้ปืนกลจากอังกฤษจำนวน 12 กระบอกยิงกราดใส่
วันที่ 22 กันยายน 1932 อับดุลอะซีซ สถาปนาประเทศซาอุดีอาระเบีย โดยเอาชื่อของบรรพบุรุษตนเป็นชื่อประเทศ และสถาปนาตนเองเป็นกษัตริย์แห่งซาอุีดีอาระเบีย
ในปี 1933 อับดุลอะซีซ ตั้งซะอูด บุตรชายเป็นมงกุฏราชกุมาร
----------------------------การสะกดอื่น ๆ อัลนัจดีย์, อัลนัจดี, นัจดี, นัจญ์ดี, กอญาร, กอจัร
เขามีความตั้งใจอย่างแรงกล้าที่จะเป็นผู้นำศาสนา จึงเข้าไปศึกษาศาสนาอิสลามในนครมะดีนะหฺ ในสำนักของมัซฮับฮันบะลีย์ ในขณะเดียวกัน เขาก็ได้ศึกษาตำราของ อิบนุตัยมียะหฺ (1263 – 1328) ชาวซีเรีย ซึ่งเคยถูกเหล่าผู้พิพากษาจาก 4 มัซฮับกับนักปราชญ์รวม 17 คน สั่งประหารชีวิต ต่อมาปล่อยให้ตายในคุก และห้ามเอาศพไปฝังไว้ในสุสานมุสลิม
เชค อัลนัจญ์ดีย์ ชอบและชื่นชมงานเขียนของ อิบนุตัยมียะหฺเป็นอย่างยิ่ง จึงเริ่มฟื้นฟูคำสั่งสอนของ อิบนุตัยมียะหฺ ภายหลังได้เขียนใบปลิวและหนังสือแจกจ่ายให้แก่ชาวบ้านในชนบท เพื่อเผยแพร่ทัศนะคติของตน ซึ่งส่วนใหญ่แล้วจะเน้นเรื่องการตั้งภาคี โดยเห็นว่าการเยี่ยมเยียนสุสานและการขอพรต่ออัลลอหฺ ณ ที่สุสานเป็นการตั้งภาคีต่ออัลลอห์ เป็นการกระทำที่ผิดต่อหลักศาสนาอิสลามอย่างใหญ่หลวง
ชาวบ้านดัรอียะหฺ รวมทั้งผู้นำที่มีชื่อว่า มุฮัมมัด บุตรซะอูด (1725-1765) จากเผ่าอุนัยซะหฺ ซึ่งเป็นเผ่าเล็กและไร้อำนาจในอารเบีย ได้ศรัทธาต่อเชคอัลนัจดีย์ และเห็นผลประโยชน์ของลัทธิที่ก่อตั้งโดยบุตรอับดุลวะฮาบนี้ ทั้งสองจึงร่วมกันตั้งขบวนการเผยแพร่ลัทธิ ที่รู้จักกันในเวลาต่อมาว่า วะฮาบีย์ โดยบุตรอับดุลวะฮาบตั้งตนเป็น กอฎี (ผู้พิพากษา) ให้ บุตรซะอูด เป็น ฮากิม หรืออิมาม (ผู้ปกครอง) และได้ทำสัญญาว่า ตำแหน่งทั้งสองนี้จะสืบทอดโดยทายาทของสองตระกูลนี้เท่านั้นตลอดไป
ฝ่ายอับดุลวะฮาบ แห่งเผ่าตะมีม ผู้เป็นบิดาของเชค อัลนัจญ์ดีย์ นั้นเป็นผู้รู้แห่งนครมะดีนะหฺ และสุลัยมานพี่ชายของเขา รวมทั้งเหล่านักปราชญ์ในเมืองมะดีนะหฺก็ได้ประกาศต่อต้านลัทธิของ เชค อัลนัจญ์ดี เพราะขัดแย้งกับคำสั่งสอนของอิสลามหลายประการ เมื่อได้รับการต่อต้านจากหลายฝ่าย เชค อัลนัจญ์ดี ก็ได้ตกลงกับ มุฮัมมัด บุตรซะอูด ในปี ฮ.ศ. 1143 (ค.ศ. 1730) ว่า ผู้ใดที่ไม่ยอมรับลัทธิวะฮาบีย์ เขาก็ไม่ใช่มุสลิมที่แท้จริง เขาเป็นผู้ตั้งภาคี ควรแก่ฆ่าทิ้ง หรือทำสงครามปล้นเอาทรัพย์สินของเขาได้ 7 ปีต่อมา เขาทั้งสองก็ได้ปฏิบัติตามข้อตกลงนั้น จัดทัพออกทำศึกสงครามปล้นสะดมหมู่บ้าน ตำบล และเมือง ที่ไม่ยอมรับลัทธิวะฮาบีย์ ผู้คนที่เข้าลัทธิวะฮาบีย์เรียกกันว่า อัลอิควาน (ภราดร) ปี 1794 และ 1796 พวกวะฮาบีย์โจมตีเริ่มโจมตีคูเวตหลายครั้ง เพื่อยึดเมืองให้ขึ้นกับตระกูลซะอูด
ลัทธิวะฮาบีย์หลังจาก เชค อัลนัจญ์ดีย์ เสียชีวิต
วันที่ 14 พฤษภาคม 1801 กองทัพวะฮาบีย์บุกโจมตีเมืองกัรบะลาอ์ ในอิรัก ฆ่าฟันประชาชนในเมืองล้มตายไปมากมาย นอกจากนี้ยังเข้าลายล้างสุสานของฮุเซน หลานตาศาสนทูต เพื่อโขมยเอาทรัพย์สินที่วางอยู่เหนือสุสานใส่เกวียนพากลับไปดัรอียะหฺ ต่อมาสุสานฮุเซนได้รับการบูรณะซ่อมแซมในวันที่ 21 พฤศจิกายน 1817 โดยกษัตริย์ ฟาติหฺ ชาหฺ กอจาร แห่งอิหร่าน
ในปี 1804 เจ้าชายซะอูดเข้าบุกมะดีนะห์ หลังจากนั้นก็ขยายรัฐวะฮาบีย์ถึงเยเมนและโอมาน 1809 อังกฤษจัดทัพเพื่อช่วยเหลือซะอูด ให้มีอำนาจในอารเบีย ซะอูดคิดที่จะบุกอิยิปต์ ปาชาแห่งอิยิปต์จึงจัดกองทัพบุกอาราจักรของซะอูดก่อน 1812 อิยิปต์ยึดมักกะหฺและมะดีนะหฺได้ ซะอูดตายปี 1814 อับดุลลอห์ ลูกชายกรีฑาทัพบุกเมืองต่าง ๆ อย่างเดิม
หลังจากกองทัพวะฮาบีย์บุกเมืองฏออิฟในปี ฮ.ศ. 1217 (ค.ศ. 1801) และฆ่าฟันผู้คนมากมาย พวกเขาก็เริ่มมีอำนาจในคาบสมุทรอารเบีย ในปีต่อมา พวกเขาจึงได้เข้าเมืองมักกะห์และทำลายอาคารสิ่งก่อสร้างในมัสยิดอัลฮะรอม และสถานที่สำคัญทางประวัติศาสตร์ มักกะหฺ ในสมัยนั้นอยู่ภายใต้อาณาจักรอิสลามอุษมานียะหฺ เมื่อเจ้าชายซะอูดเดินทัพกลับมาถึงบ้านเกิดที่ ดัรอียะหฺ ก็ทราบข่าวว่าพ่อของเขาถูกฆ่าโดยชาวชีอะหฺเป็นการตอบแทนที่ทำไว้ในกัรบะลาอ์ เมื่อปีที่แล้ว
ในปี ฮ.ศ. 1221 (ค.ศ. 1806) กองทัพวะฮาบีย์บุกเข้านครมะดีนะหฺ และได้เข้าถล่มทำลายบรรดาสุสานต่าง ๆและสิ่งก่อสร้างเหนือสุสาน ใน ญันนะตุลบะกีอฺ จนหมดสิ้น โดยทุบทำลายจนเตียนราบ ไม่ให้สิ่งใดหลงเหลือเลย ในจำนวนนั้นมี สุสานของ ฮะซัน บินอะลี หลานตาศาสนทูต สุสานของ อะลีย์ ซัยนุลอาบิดีน เหลนศาสนทูต สุสานของ มุฮัมมัด อัลบากิร และ สุสานญะอฺฟัร อัศศอดิก รวมทั้งสุสานของบุคคลสำคัญของอิสลามในอดีต พวกเขายังต้องการที่จะทำลายสุสานของท่านศาสนทูตด้วย แต่เนื่องจากว่า มีผู้คนต่อต้านอาจจะเกิดจลาจลจึงระงับไม่ให้ปฏิบัติ แต่สั่งให้เปิดสิ่งก่อสร้างที่ครอบสุสาน เพื่อปล้นทรัพย์สมบัติอันเป็นเงินบริสุทธิ์ ทองคำ และอัญมณีนานาชนิด ที่ผู้คนจากทุกสารทิศ นำมาวางตั้งไว้บนสุสาน ภายในเวลาพันกว่าปี เพื่อนำทรัพยสิีนเหล่านั้นเก็บเข้าวังเป็นทรัพย์สินส่วนตัว
ในปีต่อมารัฐวะฮาบีย์ได้ออกกฏหมายห้ามไม่ให้ชาวมุสลิมจากอิรัก ซีเรีย อิยิปต์ เข้าเมืองมักกะหฺ เพราะมีความเห็นว่าพวกเขาเหล่านั้นเป็นกาฟิร เพราะไม่ศรัทธาต่อลัทธิวะฮาบีย์
ในปี 1812 ชาวเมืองมักกะห์ได้ร่วมกันขับไล่พวกวะฮาบีย์ออกจากมักกะหฺ
ทางคอลีฟะห์มะฮฺมูด ที่สอง แห่งอาณาจักรอุษมานียะหฺ เมื่อเห็นว่าพวกวะฮาบีย์กำเริบเสิบสานในคาบสมุทรอารเบีย ทำลายสถานที่สำคัญทางประวัติศาสตร์เช่นนั้น ก็ได้มีบัญชาถึงอะลีย์ ปาชา เจ้าเมืองอิยิปต์ ให้ส่งกองทัพไปปราบปรามพวกวะฮาบีย์ ในปี 1810 อะลีย์ ปาชาได้บัญชาให้บุตรของตนคือ ตูโสน กรีฑา่ทัพเข้าโจมตีอารเบีย แล้วได้ยกทัพหนุนหลังด้วยตนเอง ในปี 1818 กองทัพวะฮาบีย์ยึดเมืองริยาดได้ จึงสถาปนาริยาดเป็นราชธานีแห่งราชอาณาจักรซะอูดีย์-วะฮาบีย์
ได้บัญชาบุตรหัวปีของท่านคือ เจ้าชายอิบรอฮีม ให้กรีฑาทัพเข้าถึงใจกลางอารเบีย โดยอาศัยความช่วยเหลือจากพลเมืองในฮิญาซที่ยังไม่ได้ถูกอำนาจของวะฮาบีย์ครอบงำ จนสามารถขับไล่พวกวะฮาบีย์ออกจากมักกะหฺและมะดีนะหฺได้ และกองทัพยังสามารถเข้าถึง ดัรอียะห์ และจับอับดุลลอห์ ลูกของซะอูดได้ จึงนำตัวเขาและเจ้าชายอื่น ๆ พร้อมกับเหล่าอุลามาอฺของพวกเขาไปไคโร ในจดหมายเหตุอิยิปต์ มีบทบันทึกเกี่ยวกับการสืบสวนเรื่องทรัพย์สมบัติที่ซะอูดขโมยจากสุสานศาสนทูต อับดุลลอห์ได้นำไข่มุกหลายเม็ดและแผ่นทองคำจารึกโองการอัลกุรอานออกจากกล่อง บอกว่าที่เหลือมีเพียงแค่นี้ และตนตั้งใจจะเอาไปถวายคอลีฟะห์ในอิสตันบูล ต่อมาอะลีย์ ปาชา ได้ส่งอับดุลลอห์และพรรคพวกไปกรุงอิสตันบูล ให้คอลีฟะห์ตัดสิน คอลีฟะห์ตัดสิ้นประหารชีวิตพวกนักรบและพวกอุลามาอฺของวะฮาบีย์ทั้งสิ้น กองทัพโจรวะฮาบีก็หมดสิ้นไปชั่วระยะหนึ่ง ทำให้ประชาชนมุสลิมจากทุกสารทิศสามารถเข้าไปทำพิธีฮัจญ์ได้ตามปกติอีกครั้ง
ในปี 1824 ตุรกี บินอับดิลลาห์ ได้ก่อตั้งรัฐซะอูดีย์-วะฮาบีย์อีกครั้ง อิบรอฮีมแห่งอิยิปต์จึงได้กรีฑาทัพอีกครั้งในปี 1836 กองทัพของอิบรอฮีมเข้าประชิดนครริยาดได้ในปีต่อมาและจับกุมตัวผู้นำ คือฟัยศอล บุตรของตุรกี ไปจำคุกในอิยิปต์ แต่หลายปีต่อมาก็ได้ปล่อยฟัยศอลออกมา
ในปีเดียวกันนั้น คอลีฟะหฺอับดุลมะญีด แห่งอาณาจักรอุษมานียะห์ได้มีคำสั่งให้ก่อสร้างอาคารและสิ่งก่อสร้างเหนือสุสานให้มีสภาพคล้ายของเดิม เช่นเดียวกับคอลีฟะห์อับดุลฮะมีด และคอลีฟะหฺมุฮัมมัด ผู้สืบทอดบัลลังก์คนต่อมาก็ได้บูรณะซ่อมแซมสุสานเหล่านั้นอีกเช่นกัน
ในปี 1848 และ 1860 อาณาจักรอุษมานียะหฺ ได้บูรณะซ่อมแซมสถานที่สำคัญที่พวกวะฮาบีย์ทำลายเหล่านั้นอีกครั้ง โดยหมดเงินไปทั้งสิ้น 700,000 ปอนด์ ส่วนใหญ่เป็นเงินบริจาคที่ได้มาจาก สุสานศาสนทูต
15 มกราคม ปี 1902 อับดุลอะซีซ สามารถกู้บัลลังก์ที่เสียไปแก่ตระูกูลอัรรอชีดีย์ จนต้องหนีไปอยู่คูเวตในปี 1891
ในปี ค.ศ. 1912 กลุ่มผู้เคร่งลัทธิวะฮาบีย์ได้ปฏิรูปขบวนการอัลอิควาน (ภราดร) ขึ้น ขบวนการนี้เติบโตขึ้นอย่างรวดเร็ว มีเป้าหมายสนับสนุนอับดุลอะซีซ ปีต่อมา กองทัพภราดร จำนวน 1,500 คนนำโดยอับดุลอะซีซเอง ได้เข้าโจมตีกองทัพของอาณาจักรอุษมานยะหฺ ซึ่งมีจำนวน 1,000 คน ที่ ฮูฟูฟ เมืองหลวงของฮะซาอ์ จนกระทั่งสามารถยึดเมืองหลวงนี้ได้ ตั้งแต่นั้นมาขบวนการอัลอิควานก็มีสมาชิกเพิ่มขึ้นมากมายหลายเท่า อับดุลอะซีซได้ออกคำสั่งให้ประชาชนในเขตการปกครองของตน จ่ายซะกาตแก่เขาเท่านั้น
การติดต่อกับเซอร์ เพอร์ซี คอกซ์ (Sir Percy Cox) ที่ อัลอูเกร เดือนพฤศจิกายน 1916 ยังผลให้ อับดุลอะซีซได้เซ็นสัญญาสัมพันธไมตรีกับอังกฤษ เมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 1916 อังกฤษยอมรับอับดุลอะซีซว่าเป็นสุลต่านแห่งนะญัด เทียมเท่าสุลต่านแห่งอุษมานียะหฺ พร้อมให้ทรัพย์สนับสนุนรายเดือนเป็นทองคำหนัก 5,000 ปอนด์ในแต่ละเดือน พร้อมด้วยอาวุธสงคราม อับดุลอะซีซและพวกวะฮาบีย์กลายเป็นที่เกรงขามของผู้คนในภูมิภาค
อังกฤษได้ส่ง จอห์น ฟิลบี (John Philby) ข้าราชการดูแลอาณานิคมอินเดีย ไปยุยงอับดุลอะซีซ ให้โจมตีเพื่อยึดเมืองฮาอิล ในปี 1918-1919 อับดุลอะซีซพยายามโจมตีแต่ไม่สำเร็จ อย่างไรก็ตามอังกฤษได้จ่ายค่าตอบแทนภารกิจครั้งนี้ด้วยการให้เงินเดือน ๆ ละ 75,000 รูปี
วันที่ 10 ตุลาคม 1920 กองทัพวะฮาบีย์โจมตีและยึดเมืองอัลญะหฺเราะหฺในคูเวตได้
ปี ค.ศ. 1924 กองทัพวะฮาบีย์ได้บุกเข้าืทำลายสุสานอิมามฮุเซนที่กัรบะลาอ์ในอิรักอีกครั้ง
ในปีเดียวกัน กองทัพวะฮาบีย์ได้บุกเข้าคว้นฮิญาซอีกครั้ง และได้ฆ่าฟันผู้คนล้มตายไปมากมายเป็นพัน พร้อมกับปล้นทรัพย์สินเงินทองของประชาชน
ต่อมาในปี ค.ศ. 1925 กองทัพวะฮาบีย์บุกโจมตีมหานครมะดีนะหฺ วันพุธ ที่ 21 เมษายน 1925 อับดุลอะซีซ บินซะอูด มีคำสั่งให้ถล่มทำลายสิ่งก่อสร้างและสถานที่สำคัญทางประวัติศาสตร์ไปจนหมดสิ้น รวมทั้งมัสยิดของท่านนบีมุฮัมมัด นอกจากนี้ยังได้ทำลายสุสานของฮัมซะหฺ น้านบีมุฮัมมัด ที่อยู่ที่สนามรบอุฮุด รวมทั้งสุสานสาวกท่านอื่น ๆ ที่เสียชีวิตที่นั่น
ปีเดียวกันนั้น บ้านอันเป็นที่เกิดของท่านนบีมุฮัมมัด ก็ถูกถล่มทำลาย พร้อม ๆ กับการทำลายสุสานมุอัลลา อันเป็นสุสานบุคคลสำคัญในอิสลาม ในมหานครมักกะหฺ ในนั้นมีสุสานมารดา ภรรยา และปู่ และบรรบุรุษของท่านศาสนทูต
สุสานของลูกหลานศาสนทูตซึ่งเป็น บุคคลสำคัญในอิสลาม ไม่มีอะไรเหลือ
ในปี 1926 อับดุลอะซีซ สถาปนาตนเองในมัสยิดอัลฮะรอม มักกะหฺ เป็นกษัตริย์ของฮิญาซ
และแล้วความขัดแย้งภายในก็เริ่มบานปลาย ฟัยศอล อัดดุเวช และสุลฏอน บินบีญาด ผู้นำขบวนการอัลอิควานเคยหวังว่าตนจะได้เป็นเจ้าเมืองมักกะหฺและมะดีนะหฺ อันเป็นตำแหน่งที่มีเกียรติยิ่ง หลังจากที่ได้ช่วยเหลืออับดุลอะซีซขยายอาณาเขต และยึดเมืองต่าง ๆ โดยเฉพาะฮิญาซ ซึ่งเมืองทั้งสองก็อยู่ในแคว้นนี้ ทั้งสองได้รวมหัวกับ ซีดาน บินฮิษลีน ก่อกบฏต่อต้านอับดุลอะซีซ วันที่ 30 มีนาคม 1929 อับดุลอะซีซได้นำพลทหาร 40,000 คนเข้าบดขยี้กองกำลังของพวกอัลอิควานที่สะบาละหฺจนล้มตายมากมายภายในเวลาเพียงครึ่งชั่วโมง เพราะอับดุลอะซีซได้ใช้ปืนกลจากอังกฤษจำนวน 12 กระบอกยิงกราดใส่
วันที่ 22 กันยายน 1932 อับดุลอะซีซ สถาปนาประเทศซาอุดีอาระเบีย โดยเอาชื่อของบรรพบุรุษตนเป็นชื่อประเทศ และสถาปนาตนเองเป็นกษัตริย์แห่งซาอุีดีอาระเบีย
ในปี 1933 อับดุลอะซีซ ตั้งซะอูด บุตรชายเป็นมงกุฏราชกุมาร
----------------------------การสะกดอื่น ๆ อัลนัจดีย์, อัลนัจดี, นัจดี, นัจญ์ดี, กอญาร, กอจัร
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)