โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล (community-acquired pneumonia) เป็นโรคที่มีความสำคัญโรคหนึ่ง เพราะว่าเป็นโรคที่พบได้บ่อย และผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดโรคแทรกซ้อนตลอดจนถึงเสียชีวิตได้ ในปี พ.ศ. 2538 มีการพยากรณ์อัตราป่วยของโรคปอดบวมของประเทศไทยไว้เท่ากับ 182 รายต่อประชากร 100,000 คน
ในปัจจุบันมีข้อมูลเพิ่มเติมที่น่าสนใจ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับเชื้อที่เป็นสาเหตุ คือ มีการพบเชื้อใหม่ ได้แก่ เชื้อ Chlamydia (C) pneumoniae และเชื้อที่เป็นสาเหตุเดิมแต่กลับมาเป็นปัญหาเพิ่มมากขึ้นในปัจจุบันจากการดื้อยาที่เพิ่มมากขึ้น คือ Streptococcus (S) pneumoniae ได้มีการร่างแนวทางการรักษาโรคปอดบวมขึ้น ซึ่งให้ความสำคัญต่อการแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มต่างๆ ตามความรุนแรงของโรค เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
นอกจากนี้ยังพบผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นในประเทศไทย ซึ่งมีผลให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อที่ปอดเกิดโรคปอดบวมมากขึ้น ทำให้การรักษาและสืบค้นสาเหตุทำได้ลำบาก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในผู้ป่วยกลุ่มนี้
คำจำกัดความ
โรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล หมายถึง ผู้ป่วยที่มี
การติดเชื้อที่ปอดอย่างเฉียบพลัน ทำให้เกิดอาการ ไข้ ไอ หอบ มีเสียงปอดผิดปกติ (เช่น crackles, bronchial breath sound) หรือมี nonspecific symptoms เช่น อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ปวดท้อง และปวดศรีษะ เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีอาการหรืออาการแสดงครบทุกอาการ
ร่วมกับมีความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก ที่มีลักษณะเข้าได้กับโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นใหม่
และไม่ได้เป็นผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน ก่อนหน้าที่จะเริ่มมีอาการของโรคปอดบวม
ระบาดวิทยาของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค
ข้อมุลทางระบาดวิทยาของเชื้อสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ที่เป็นการศึกษาขนาดใหญ่จากต่างปะเทศนั้น พบว่าเชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ S. pneumoniae ที่พบได้บ่อยรองลงมาได้แก่ Hemophilus (H) influenzae, Legionella species, C. pneumoniae, Mycoplasma (M) pneumoniae, Aerobic gram-negative bacilli, Staphylococcus (Staph) aureus และ viral เป็นต้น ซึ่งรายงานเหล่านี้เป็นผลการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในขณะที่การศึกษาที่ทำในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลนั้น เชื้อที่พบบ่อยเกือบร้อยละ 50 เป็นกลุ่ม atypical pathogens ได้แก่ C.pneumoniae และ M. pneumoniae
สำหรับข้อมูลของประเทศไทยนั้น ในปี พ.ศ. 2530 วิศิษฎ์ อุดมพานิช และคณะ ได้ทำการศึกษาย้อนหลังผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทั้งสิ้น 153 คน เชื้อที่พบบ่อยที่สุดจากการตรวจย้อมเสมหะ คือ gram positive cocci พบได้ร้อยละ 57 ซึ่งก็เป็นไปในทางเดียวกันกับการศึกษาของ สว่าง แสงหิรัญวัฒนา และคณะ ที่รายงานในปี พ.ศ. 2534 ที่พบ
S. pneumoniae ถึงร้อยละ 74.5 นอกจากนี้มีรายงานผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น โดย วัชรา บุญสวัสด์ และคณะ พบว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งแตกต่างจากรายงานอื่น คือ เชื้อ Pseudomonas (P) pseudomallei ที่พบได้ถึงร้อยละ 18
ตารางที่ 1 แสดงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดจากติดเชื้อนอกโรงพยาบาลที่เคยมีรายงานของประเทศไทย
สถานที่
จำนวนผู้ป่วย
เชื้อที่เป็นสาเหตุ เรียงตามความถี่ (%)
1
2
3
4
5
ไม่รู้สาเหตุ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ พ.ศ. 2533
113
P.pseudomallei (18%)
S.pneumoniae (15%)
K.pneumoniae (7%)
S.aureus (6%)
M.pneumoniae (2%)
45%
โรงพยาบาลรามาธิบดี พ.ศ. 2534
47
S.pneumoniae
(74%)
Gram-negative rod (6.4%)
Viral
(6.4%)
M.tuberculosis
(4.3%)
Staph. aureus
(2.1%)
6.4%
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พ.ศ. 2542
80
C.pneumoniae (36%)
M.pneumoniae (21%)
S.pneumoniae (10%)
K.pneumoniae (6%)
H.influenzae (6%)
2.2%
จากการศึกษาล่าสุดที่ทำโดย สุทธิมา ทินกร และคณะ ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยปอดบวมที่เกิดจาการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกจำนวน 80 ราย พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็น atypical pathogens คือ C.pneumoniae และ M.pneumoniae ในขณะที่ไม่พบเชื้อ Legionella pneumophila ในกลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยรองลงมา ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae, H. influenzae นอกจากนี้ P.pseudomallei ที่พบบ่อยทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือนั้นพบได้เพียงหนึ่งรายเท่านั้น มีข้อมูลที่น่าสนใจ คือ ผลการทดสอบความไวของเชื้อ S.pneumoniae ที่ได้จากการวิจัยนี้มีการดื้อต่อยา penicillin จำนวน 3 รายจากผู้ป่วยที่เพาะเชื้อจากเสมหะได้ทั้งสิ้น 12 ราย (25%) และในจำนวนนี้เป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาชนิด fully resistant ที่ไม่อาจใช้ยากลุ่ม penicillin ได้ 1 ราย
ถึงแม้ว่าเชื้อ Gram – negative rod จะเป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยทั่วไป แต่มีโอกาสเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน มีความผิดปกติหรือได้ยากดภูมิคุ้มกัน และโรคมะเร็ง เป็นต้น ที่สำคัญคือผู้ป่วยที่ติดเชื้อนี้ถ้าได้รับการรักษาโดยเฉพาะการให้ยาปฎิชีวนะไม่ถูกต้องหรือให้ช้า มีโอกาสสูงที่จะเสียชีวิต
นอกจากเชื้อดังกล่าวแล้ว มีรายงานเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดในประเทศไทยที่ต่างจากรายงานต่างประเทศ คือ เกิดจากโรค scrub typhus และ murine typhus ซึ่งทำให้เกิดอาการเหมือน atypical pneumonia จนถึงกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome) ได้
เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่มาจากบ้านนั้น มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละการศึกษา อันเนื่องมาจากการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการที่แตกต่างกันออกไป กลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา และระบาดวิทยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศที่ไม่เหมือนกัน แต่อย่างไรก็ตามจากข้อมูลทั้งหมดอาจสรุปได้ว่า
เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อย ได้แก่ atypical pathogens โดยเฉพาะ C. pneumoniae, M.pneumoniae และเชื้อแบคทีเรีย S.pneumoniae เป็นต้น
ในขณะที่ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลมีโอกาสเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ S.pneumoniae, Klebsiella (K) pneumoniae,
H influenza, gram – negative rod อื่นๆ รวมทั้ง P. Pseudomallei และ atypical pathogens
P. Pseudomallei เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ หรือมาจากพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อสูง เช่น ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
การดื้อยา penicillin S. pneumoniae กำลังเป็นปัญหาที่สำคัญของเมืองไทยต่อไป
เชื้อ gram negative rod เป็นเชื้อที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย แต่ที่สำคัญ คือ มีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ถ้าให้การรักษาไม่ถูกต้อง
อาการวิทยา
อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เป็นการศึกษาไปข้างหน้าของประเทศไทยแสดงดังตารางที่ 2 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้และไอ ส่วนอาการหอบเหนื่อยพบได้ร้อยละ 50 ผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะ และไม่มีเสมหะ จำนวนเท่าๆ กัน สำหรับอาการเจ็บหน้าอกและซึมพบได้รองลงมา การตรวจร่างกายพบสิ่งผิดปกติที่บ่อยที่สุดคือได้ยินเสียง crepitation
แต่เดิมได้แบ่งโรคปอดบวมที่มาจากบ้านออกเป็นสองกลุ่มตามอาการ คือ กลุ่มผู้ป่วยที่ไอมีเสมหะ และผู้ป่วยที่ไอไม่มีเสมหะ ร่วมกับอาการของโรคที่ไม่รุนแรง โดยเรียกผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ว่า atypical pneumonia และเชื่อว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ atypical pathogens ซึ่งได้แก่ M.pneumoniae, C. pneumoniae และ Legionella sp แต่การศึกษาในช่วง 10 ปีที่ผ่านมานี้ พบว่าการใช้อาการวิทยา เพื่อแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าว ไม่อาจบอกถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมได้แน่นอน
มีรายงานผู้ป่วยไทยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อ M.pneumoniae จำนวนทั้งสิ้น 17 รายโดย ชุติมา เจ้าประสงค์ และคณะ ผู้ป่วยจากการศึกษานี้มีอายุไม่มากคือเฉลี่ย 28 ปี (range 17-42 ปี) ผู้ป่วยทุกคนมีอาการไอ โดยที่จำนวนผู้ป่วยไอมีเสมหะและไม่มีเสมหะจำนวนเท่าๆ กัน การตรวจร่างกายพบความผิดปกติได้ยินเสียงปอดผิดปกติ (crepitation หรือ wheezing) เกือบทุกราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีลักษณะภาพรังสีทรวงอกเป็น alveolar shadowing ซึ่งเหมือนกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไป แต่มีผู้ป่วยร้อยละ 18 ที่มีลักษณะของเอกซเรย์เป็น interstitial shadowing ตามลำดับ จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดปกติพบได้ร้อยละ 82 นอกจากนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือ ร้อยละ 88 มีอาการไม่รุนแรงและไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล
ถึงแม้ว่าไม่อาจใช้อาการและอาการแสดงแยกผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่มดังกล่าวได้ทุกรายก็ตาม แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีอายุน้อย อาการไม่รุนแรง ร่วมกับไอไม่มีเสมหะ เม็ดเลือดขาวในเลือดปกติ และภาพรังสีทรวงอกที่มีลักษณะเป็น interstitial หรือ mixed pattern นั้นมีโอกาสที่เกิดจาก atypical pathogen ได้สูง
ผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ มักมีอาการที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า หรือมีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติ โดยเฉพาะมีอาการแสดงที่น้อยกว่าความรุนแรงของโรคที่เป็นจริง ได้แก่ อาการไข้ หรือเสียงปอดผิดปกติ (crackles) พบได้น้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป ผู้ป่วยสูงอายุจะมาพบแพทย์ด้วยอาการซึมได้บ่อยกว่า นอกจากนี้ยังเกิดโรคแทรกซ้อนได้บ่อย และโรคมีความรุนแรงมากกว่า
ตารางที่ 2 อาการวิทยาของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล
อาการ
ร้อยละ
อาการแสดง
ร้อยละ
ไข้
95
Crepitation
83
ไอ
92
Bronchial breath sound
25
ไอมีเสมหะ
50
Respiratory rate >30 /min
17
หอบเหนื่อย
50
Mental changed
11
เจ็บหน้าอก
30
Systolic blood pressure< 90 mmHg
5
ซึมลง
17
Rhonchi
2.5
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคทำได้โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายดังได้กล่าวมาแล้ว ในทางปฏิบัติควรทำการแยกผู้ป่วยบางกลุ่มออกไปก่อน เพราะมีเชื้อที่เป็นสาเหตุแตกต่างออกไปจากผู้ป่วยทั่วไป ได้แก่
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี เม็ดเลือดขาวต่ำ หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อทั้งที่พบได้ผู้ป่วยปกติและเชื้อที่พบได้เฉพาะผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
ผู้ป่วยที่ใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งมีโอกาสที่เกิดจากเชื้อ Staph. aureus ได้บ่อย
ผู้ป่วยที่มีประวัติหมดสติ เช่น เป็นโรคลมชัก กินยานอนหลับ ดื่มเหล้าจัด หรือได้รับอุบัติเหตุต่อศรีษะ ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสสำลักเอาเชื้อ anaerobe ที่อยู่ในช่องปากและลำคอ เกิด aspiration pneumonia ตามมา
การวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมโดยการและอาการแสดงนั้น ส่วนใหญ่ไม่อาจแยกได้แน่นอนดังได้กล่าวมาแล้ว
การเลือกการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อเป็นการวินิจฉัยโรคและหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ประกอบด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก การตรวจ complete blood, count การตรวจปัสสาวะ การตรวจ blood chemistries การตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะ การเพาะเชื้อจากเลือด การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพื่อหาเชื้อที่ทำให้เกิดโรค และการสืบค้นที่ invasive นั้น (ดังตารางที่ 5) ขึ้นอยู่กับการประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ
การประเมินความรุนแรงของโรค
การประเมินความรุนแรงของโรคมีความสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ปวยปอดบวม เพราะมีผลต่อการพิจารณา ให้กลับไปกินยาที่บ้านหรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (ดังตารางที่ 3) การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ตลอดจนการเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนี้การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลยังต้องพิจารณาถึงการที่ผู้ป่วยจะเดินทางมาโรงพยาบาลได้ทันทีหรือไม่ เมื่อเกิดอาการของโรครุนแรงขึ้น
ผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรงดังตารางที่ 4 ควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต
ตารางที่ 3 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ประวัติ
อายุ > 65 ปี
มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน ไตวายเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง มะเร็ง ภูมิคุ้มกันผิดปรกติ หรือ alcoholism เป็นต้น
ตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ
: อัตราการหายใจมากกว่า 30 ครั้ง/นาที
ความดัน diastolic < 60มม.ปรอท หรือ systolic < 90 มม.ปรอท
ชีพจร > 125/นาที
อุณหภูมิ > 38.3° ซ.
สับสน หรือมีระดับการรู้สึกตัวลดลง
cyanosis
มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือข้ออักเสบเป็นต้น
มีอาการหอบเหนื่อยที่อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
White blood count > 4000 หรือ > 20000 /ลบ.มม
PaO2< 60 มม.ปรอท หรือ Oxygen saturation < 90% หรือ PaCO2 > 50 มม.ปรอท ในขณะหายใจ room air
Creatinine > 1.2 มก./ดล. หรือ blood urea nitrogen > 20มก. / ดล. (> 7 mmol/L)
ภาพรังสีทรวงอก พบปอดมีความผิดปกติมากกว่าหนึ่ง lobe หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
Hematocrit < 30%
ผู้ป่วยมีลักษณะที่เข้าได้กับ sepsis หรือ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) หรือตรวจพบ metabolic acidosis, increased prothrombin time, increased partial thromboplastin time เกร็ดเลือดต่ำ เป็นต้น
ตารางที่ 4 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต
ช็อค ความดัน systolic < 90มม.ปรอท
หยุดหายใจ หรือหายใจหยุดเต้น
ไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติ
มีอาการหอบเหนื่อยมากใช้กล้ามเนื้อ accessory ช่วยหายใจ หรือหายใจแบบ respiratory alternans หรือ abdominal paradox
ใช้เครื่องช่วยหายใจ
Hypoxemia (PaO2 < 90 มม.ปรอท) และ /หรือ Hypercarbia (PaCO2 > 48 มม.ปรอท)
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยโรค และการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุ สรุปได้ดังตารางที่ 5
ตารางที่ 5 การสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยโรค และหาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม
การสืบค้นเบื้องต้น
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยเป็นโรคปอดบวม
การหาปัจจัยเสี่ยง หรือ underlying disease ที่มีผลต่อการเกิดโรค
การสืบค้นในกรณีที่รักษาเป็นผู้ป่วยนอก
เก็บเสมหะ ย้อม gram stain ในกรณีที่ผู้ป่วยไอ และเก็บเสมหะส่งตรวจได้ ส่วนการส่งเพาะเชื้อพิจารณาในผู้ป่วยบางราย
การสืบค้นในกรณีทีรักษาเป็นผู้ป่วยใน
Complete blood count with differential
Urinalysis
Blood chemistry ได้แก่ glucose, electrolyte, liver function tests renal function tests
HIV serology (หลังจากผู้ป่วยเซ็นใบ informed consent) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อมีประวัติหรืออาหารแสดงที่เข้าได้
เก็บเสมหะ ย้อม gram stain, acid-fast stain และเพาะเชื้อแบคทีเรีย
การเพาะเชื้อจากเลือด
ตรวจ oxygen saturation
การสืบค้นในกรณีพิเศษ
ตรวจก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรครุนแรง หรือโรคปอด เรื้อรังที่มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
เก็บซีรั่ม เพื่อส่งตรวจ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae และเก็บปัสสาวะ เพื่อส่งตรวจ urinary antigen
เชื้อ Legionella pneumophila ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายเพราะมีความจำกัดใน sensitivity, specificity และ availability
Pleural effusion (ที่หนามากกว่า 10 มม. เมื่อถ่ายเอกซเรย์ปอดในท่า lateral decubitus) ควรได้รับการเจาะเพื่อตรวจ gram stain เพาะเชื้อ pH หรือ glucose, leukocye count with differential, LDH และ protein
Induced sputum ในกรณีสงสัย Pneumocystis carinii หรือ M. tuberculosis
Bronchoscopy ควรทำเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา และการตรวจเสมหะไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค, หรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน
Transtracheal aspiration หรือ transthoracic needle aspiration ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการของโรครุนแรง และทำโดยผู้เชี่ยวชาญเพราะอาจเกิดโรคแทรกซ้อนได้
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก
ควรทำในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค ประเมินความรุนแรงของโรคดูภาวะแทรกซ้อน เช่น และโรคทางปอดเดิมของผู้ป่วย เช่น เนื้องอกของปอด หรือถุงลมโป่งพอง เป็นต้น
การตรวจเสมหะ และเพาะเชื้อ
การตรวจเสมหะโดยเฉพาะการย้อม gram stain เป็นวิธีการที่ทำได้ง่าย ใช้เวลาสั้น และราคาถูก จึงใช้ในการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น เสมหะที่นำมาย้อมควรเป็นเสมหะที่ได้จากการไอออกมาจากปอดและมีลักษณะ purulent และไม่ควรเก็บเสมหะไว้นานก่อนทำการย้อม สำหรับสไลด์เสมหะที่ดี คือ มี polymorphonu clear cells > 259 ตัว และ squamous epithelial cells <10 ตัว โดยการใช้หัวกล้อง low-power field (x10) ส่องตรวจ
ควรระวังในการใช้ผล gram stain วินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวม เพราะว่าการแปรผลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจ นอกจากนี้ยังมีโอกาสผิดพลาดได้ร้อยละ 10-20 (ถ้าความไวต่อการตรวจเชื้อ S.pneumoniae เท่ากับร้อยละ 50-60, ความจำเพาะมีค่าร้อยละ 85 และ probability เท่ากับร้อยละ 60)
การเพาะเชื้อเสมหะนั้นพบว่า มีความจำเพาะที่ไม่สูงเพียงพอที่จะแนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการปนเปื้อนด้วยเชื้อที่อยู่ภายในลำคอ การได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนที่จะทำการตรวจ การส่งเสมหะที่ใช้เวลานานทำให้เชื้อบางชนิดตายก่อนได้รับการเพาะเชื้อ หรือสิ่งส่งตรวจเป็นน้ำลายไม่ใช่เสมหะ ดังนั้น ในทางปฏิบัติคือนำเอาผลการเพาะเชื้อเสมหะมาใช้ช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะในกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไปนาน 48-72 ชั่วโมง แล้วมีอาการไม่ดีขึ้นหรือทรุดลง
สาเหตุที่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ภายหลังจากได้รับการรักษาไปแล้ว 3-5 วันจะมีอาการดีขึ้น ส่วนภาพรังสีทรวงอกจะใช้เวลานานกว่านี้ที่จะเริ่มดีขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่ดีขึ้น มีสาเหตุได้จาก
1. การวินิจฉัยโรคผิด โรคที่พบได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว เนื้องอกปอด pulmonary embolism เลือดออกในปอดsystemic vasculitis และ bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis
2. การวินิจฉัยโรคถูก
ผู้ป่วยมีความผิดปกติภายในปอดเอง เช่น ทางเดินหายใจอุดตันจากมะเร็งปอด หรือมีสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
โรคแทรกซ้อน เช่น empyema เกิดการติดเชื้ออื่นเพิ่มเติม
เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะ คือ ใช้ยาไม่ถูกชนิด ไม่ถูกขนาด ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง แพ้ยา หรือเป็นเชื้อดื้อยา
วินิจฉัยไม่ถูกเชื้อ เช่น M. tuberculosis, Nocardia เชื้อรา หรือไวรัส เป็นต้น
บทสรุป
การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดบวมจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาลนั้นขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดง โรคเดิมของผู้ป่วย ตลอดจนการใช้การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อพิจารณาการรักษา การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล การเลือกยาปฏิชีวนะ และการสืบค้นเพิ่มเติมต่อไป สรุปได้ดังรูปภาพที่ 1 การศึกษาหรือเก็บข้อมูลทางด้านระบาดวิทยาเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ลักษณะการดื้อยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ของประเทศเป็นสิ่งสำคัญ เพราะมีผลต่อการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ เพราะผู้ป่วยบางส่วนไม่อาจให้การวินิจฉัยว่าเกิดจากเชื้ออะไรได้แน่นอน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น