แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน3

การบริหารยารักษาโรคความดันโลหิตสูงจากการศึกษาผลของการถือศีลอดในเดือน เราะมะฎฮนของผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง 17 ราย โดยผู้ป่วยได้รับยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานวันละครั้ง(once-dailypreparation) ชนิดออกฤทธิ์นาน (long-acting preparation) ได้แก่ verapamil, nifedipine, atenolol,hydrochlorothiazide และ ACE inhibitoriy บริหารยาตอนย่ำรุ่ง (ซะฮูรฺ) และติดตามความดันโลหิตในรอบ 24 ชั่วโมง ทั้งขณะหลับและขณะตื่น เปรียบเทียบผลก่อนและหลังเดือนเราะมะฎอนพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน โดยผลก่อนเดือนเราะมะฎอนคือ 138.5 ± 18.5/77.2 ± 8.1 มิลลิเมตรปรอทส่วนผลหลังเดือนเราะมะฏอน คือ 136.4 ± 20/75.5 ± 5.9 มิลลิเมตรปรอท จึงสามารถสรุปได้ว่าการถือศีลอดในเดือนเราะมะฎอนนั้นมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (Perk et. al., 2001)ดังนั้นการบริหารยาในช่วงรอมฎอนแก่ผู้ป่วย ควรเลือกใช้ยารักษาโรคความดันโลหิตสูงที่มีค่าครึ่งชีวิตนานแทนยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น ---------------------------------------------------------------------------------- 3.การบริหารยาในผู้ป่วยที่มีอาการปวด หรือต้องใช้ยาแก้ปวดควรเลือกใช้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตนานให้ผู้ป่วยโดยบริหารยาแบบรับประทานหลังอาหารเปิดบวช (Iftar) และหลังอาหารช่วงเช้ามืด (Suhur) หรืออาจเพิ่มตอนก่อนนอนอีกสักมื้อสำหรับยาที่ต้องบริหาร 1x3 แต่ทั้งนี้ต้องระวังเรื่องผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น เช่น โรคกระเพาะจากยา NSAIDS ซึ่งต้องแนะนำให้ทานยาหลังอาหารทันทีหรืออาจจ่ายยาควบคุมการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารเช่นOmeprazole 20mg ซึ่งตัวนี้จะออกฤทธิ์เร็วและมีระยะเวลาการออกฤทธิ์ยาว ผลข้างเคียงและปฏิกิริยาระหว่างยาน้อย ---------------------------------------------------------------------------------- 4.การบริหารยา Antiretroviral drug (ARV) การให้ยาต้านไวรัสเอช ไอ วี เพื่อควบคุมปริมาณเชื้อไวรัสเอดส์ได้ และให้เกิดการดื้อยาน้อยที่สุดนั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีการใช้ยาตามคำแนะนำ(adherence) ที่ดีมาก คือรับประทานยาอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และต่อเนื่องสม่ำเสมอถึงร้อยละ 95 ตั้งแต่เริ่มต้นให้ยา และมีความต่อเนื่องของการรับประทานยานี้ตลอดไป มิฉะนั้นอาจส่งผลให้เกิดการดื้อต่อยา การรักษาล้มเหลว การลุกลามของอาการของโรคเอดส์ และการแพร่ระบาดของเชื้อดื้อยาต่อไปในระดับชุมชน และประเทศต่อไปกลายเป็นปัญหาที่ยากในการแก้ไขต่อไปได้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยทั่วไป จะมี adherence ต่อยาเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณร้อยละ 50 (ร้อยละ 20-80)และลดลงตามระยะเวลาการรักษา การจะทำให้ผู้ป่วยมีadherence อย่างน้อยร้อยละ 95ตลอดเวลา และตลอดไป เป็นเรื่องที่ยากมาก การให้ยาให้ได้ผลการรักษาที่ดี จึงจำเป็นต้องมีองค์ประกอบหลายประการ ได้แก่ ผู้ป่วย ผู้ดูแลผู้ป่วย และทีมรักษาที่มีองค์ความรู้ความมุ่งมั่นตั้งใจจริง มีระบบการให้บริการที่มีประสิทธิภาพ ในการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถสร้างนิสัยและปรับวิถีชีวิตให้เหมาะสมสอดคล้องกับการรับประทานยาต้านไวรัสเอช ไอ วี ให้เกิดadherence ที่ดี มีเทคนิคในการให้ยาหลายวิธีช่วยเพิ่ม adherence ซึ่งสามารถเลือกใช้ในบริบทของแต่ละสถานบริการ และในผู้ป่วยแต่ละคนตารางต่อไปนี้แสดง Adherence ของการใช้ยา HAART ต่อ ปริมาณของเชื้อไวรัส (Viralload) ในกระแสเลือด Virologic response &adherence to HAART2(Ann Intern Med 2000;133-21)Adherence to HAART Viral Load<400 c/ml at 6 Months>95 % 78 %90 – 95 % 45 %80 – 90 % 33 %70 – 80 % 29 %< 70 % 18 % การดำเนินการให้เกิด adherence ที่ดีในการรับประทานยาต้านไวรัส เอช ไอ วี สรุปได้ 6ขั้นตอน ขั้นตอนที่ 1 เตรียมผู้ป่วยในทางคลินิก ก่อนการเริ่มยาต้านไวรัส เอชไอ วี ขั้นตอนที่ 2 เตรียมความพร้อมก่อนตัดสินใจเริ่มยาต้านไวรัส เอช ไอ วี โดยเตรียมผู้ป่วยเตรียมผู้ดูแลผู้ป่วย และครอบครัว2 การใช้ยาร่วมกันอย่างน้อย 3 ขนาน ที่เรียกว่า Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ซึ่งประกอบด้วยยาในกลุ่ม NRTIs (Nucleoside หรือ Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors) 2 ขนาน ร่วมกับ NNRTIs(Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) 1 ขนาน หรือ PIs (Protease Inhibitors) 1 ขนาน ขั้นตอนที่ 3 วันเริ่มยาต้านไวรัส เอชไอ วี ให้เลือกยาต้านที่เหมาะสมกับผู้ป่วย แนะนำการบริหารยาที่เหมาะสม ทบทวนอาการไม่พึงประสงค์จากยา เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน ขั้นตอนที่ 4 ติดตามประเมินผลในระยะแรก ปัญหาส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในสัปดาห์แรก ต้องมีการติดตามผลการรับประทานยา และผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น ช่วยให้เริ่มต้นที่ถูกต้อง และเกิดความมั่นใจในการรับประทานยาต่อเนื่อง ขั้นตอนที่ 5 ติดตามประเมินผลและช่วยเหลือในระยะยาว ในประเด็นการสร้างความรู้ความเข้าใจให้เกิดการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม ให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป นอกจากนี้ การทำงานของทีมรักษา ควรมีการประชุมอย่างสม่ำเสมอ มีการพัฒนาองค์ความรู้ และแนวทางการดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อผู้ป่วยสามารถได้รับยาอย่างต่อเนื่อง ขั้นตอนที่ 6 การให้คำปรึกษา และแก้ไขปัญหาที่เป็นประเด็นทางด้านศาสนา เช่นการบริหารยาในเดือนเราะมะฏอน ส าหรับผู้ป่วยที่นับถือศาสนาอิสลามที่รับประทานยาต้านไวรัส เอชไอวี โดยทั่วไปการถือศีลอด ผู้ป่วยจะต้องงดอาหารและน้ำดื่ม ตั้งแต่ ก่อนรุ่งอรุณ และจะละศีลอดหลังดวงอาทิตย์ตกดิน ทำให้ระยะเวลาในการอดอาหาร ยาวนานเกิน 12 ชั่วโมง (หรืออาจจะมากกว่า ในประเทศแถบสแกนดิเนเวีย) สำหรับสูตรที่ต้องรับประทานยาต้านไวรัส เอช ไอ วี ทุก12 ชั่วโมง เช่น กรณีผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยา GPO-vir S-30 q 12 ชั่วโมง และประสงค์จะถือศีลอดตลอดเดือนเราะมะฏอน จะเป็นอุปสรรคในการการบริหารยาต้านไวรัส เอชไอวี เพื่อให้adherence มากกว่าร้อยละ 95 เป็นอย่างมากผู้ป่วยด้วยโรคบางชนิด ที่มีลักษณะเรื้อรัง ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ต้องรับประทานยาต่อเนื่อง การถือศีลอดจะทำให้สุขภาพของเขาทรุดโทรมลง หรือมีอาการเลวร้ายเพิ่มมากขึ้น อาจส่งผลอันตรายถึงชีวิต ซึ่งเป็นผลจากการวินิจฉัยจากแพทย์ผู้ชำนาญและไว้ใจได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะจัดอยู่ในกลุ่มผู้ที่มีความลำบากยิ่ง หากเขาจำเป็นต้องถือศีลอด จึงได้รับการอนุโลมไม่ต้องถือศีลอดแต่ให้ชดเชยด้วยการแจกจ่ายอาหารแก่คนยากจนแทน นอกจากนี้แล้ว ในทางศาสนบัญญัติ การดำเนินการใดๆ ที่ส่งผลกระทบรุนแรงต่อร่างกาย ถือว่า เป็นสิ่งที่ต้องห้ามในทางศาสนา ดังนั้น หากการถือศีลอดนั้นจะก่อให้เกิดผลเสียร้ายแรงแก่สุขภาพร่างกาย ถือว่า เป็นการต้องห้าม(ฮะรอม)ที่ผู้ป่วยจะถือศีลอดผู้ป่วยเอดส์ที่รับประทานยาต้านไวรัส เอชไอวีนั้น จัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยประเภท ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่มีโอกาสรักษาหายขาด ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้ไม่มีความจำเป็นต้องถือศีลอด หากแต่ให้ชดเชย ในรูปอาหาร แก่คนยากจน วันละ 1 คน ต่อวัน เช่น การชดเชยด้วยข้าวสาร 1 ลิตรต่อวัน ซึ่งสามารถให้เป็นรายวัน หรือรวบยอดให้ครั้งเดียวก็ได้ สำหรับผู้ป่วยที่นับถือศาสนาอิสลามที่ต้องรับประทานยาต้านไวรัส เอช ไอวี ทุก 12 ชั่วโมงต้องมีการให้คำแนะนำปรึกษา ถึงประเด็นต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือก ตัดสินใจ พร้อมบันทึกลงเป็นลายลักษณ์อักษรในเวชระเบียน ส ำหรับผู้ป่วยที่ต้องการรับประทานยาต้านไวรัสเอชไอวีต่อเนื่องตลอดเดือนรอมฎอน โดยไม่มีการเปลี่ยนวิธีการบริหารยานั้น ให้ผู้ป่วย ตั้งเจตนา ว่า “ เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังรักษาไม่หาย” และให้ทีมผู้ดูแล ตั้งเจตนาเช่นเดียวกันว่า กำลังให้การรักษา ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรักษาไม่หายเช่นเดียวกันจึงให้ผู้ป่วยชดเชย ด้วยการจ่ายอาหารแก่คนยากจนแทนสำหรับผู้ป่วยที่ขาดแคลน ไม่สามารถดำเนินการได้ ก็ได้รับการยกเว้น เน้นย้ำให้ผู้ป่วย ได้ส ำนึกและขอบคุณในความเมตตา ความโปรดปราณจากพระผู้เป็นเจ้า ที่มีต่อบ่าวของพระองค์ มีทัศนคติที่ดีต่อพระผู้เป็นเจ้า รู้จักการใช้ชีวิตให้คุ้มค่า ผู้ป่วยสมควรต้องมีการกลับเนื้อกลับตัว (เตาบัต)ในความบกพร่องของตนเอง เริ่มต้นในการเป็นบ่าวผู้ภักดีต่ออัลลอฮ โดยการปฏิบัติในสิ่งที่เป็นการงานที่ดี ทั้งหลาย และห่างไกลจากสิ่งที่ต้องห้าม พร้อมให้ดำเนินชีวิตประจำวันในการทำศาสนกิจช่วงเดือนรอมฎอนอื่นๆตามปกติ เช่น การร่วมกิจกรรมทางศาสนาพร้อมกับผู้ที่ถือศีลอด การกล่าวซิกิร การอ่านอัลกุรอาน การทำดีช่วยเหลือผู้อื่น การหาปัจจัยยังชีพที่ฮาลาล การให้ทานกุศลต่างๆ การละหมาด ตลอดจนการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันอื่นๆให้สอดคล้องตามแนวทางจริยวัตรของท่านศาสดาให้มากๆ เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงในเชิงพฤติกรรม การครองตน และ ความศรัทธาให้ดียิ่งขึ้น 5.แนวทางการปรับยากันชักในช่วงเราะมะฎอนทำการศึกษาในผู้ป่วย 40 รายที่ป่วยเป็นโรคลมชัก (Epilepsy) ที่ได้รับยา carbamazepine(Tegretol tablets 200 mg) สามครั้งต่อวัน มาเป็นสองครั้งต่อวันในช่วงเราะมะฎอน ในขนาดยาต่อวันเท่าเดิม (Dose/day) เก็บตัวอย่างเลือดตอน 10 วันก่อนถึงเราะมะฎอน และเก็บตัวอย่างเลือดวันที่15 ของเราะมะฎอน โดยเก็บสองช่วงเวลาคือ เวลา 9.00 น (สี่ชั่วโมงหลังได้ยา dose ที่ 1) และเวลา16.00 น (หนึ่งชั่วโมงก่อนได้ยา dose ที่ 2) นำมาหาระดับยาโดยวิธี gas liquid chromatography ผลการศึกษาปรากฏว่าระดับยาในเลือดก่อนเราะมะฎอน และในระหว่างเราะมะฎอนในเวลาเช้าและเย็นไม่มีความแตกต่างกัน ที่ p>0.1 และระดับยาดังกล่าวสามารถควบคุมการชักไว้ได้ในระหว่างการถือศีลอดนั้นมีระดับกลูโคส โซเดียมและโปตัสเซียมในเลือดอยู่ในระดับปกติสรุปได้ว่า การปรับยา carbamazepine สามครั้งต่อวัน มาเป็นสองครั้งต่อวัน ในขนาดยาต่อวันเท่าเดิม มีความปลอดภัยต่อผู้ป่วยในช่วงเราะมะฎอน

แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน2

ตัวอย่างการปรับยาในผู้ป่วยเบาหวานก่อนรอมฎอน--->ระหว่างรอมฎอน ผู้ป่วยที่รักษาโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกาย---> ปรับและอาจลดเวลาการออกกำลังกาย และดื่มน้ำให้เพียงพอ การรับประทานยา Metformin(500mg) 1x3---> Metformin 2 เม็ด Iftar และ 1 เม็ด Suhur,,,,Metformin(500mg) 2x3--->Metformin 2 เม็ด Iftar 2 เม็ดก่อนนอน(ห่างกันอย่างน้อย3 ชั่วโมง) และ 2 เม็ดหรือ 1 เม็ด Suhur,,,,TZD (eg. Pioglitazone 30mg) 1x1 --->ไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ให้รับประทานก่อนอาหารหนักช่วง Iftar,,,,Sulfonylureas Twice a day (eg.Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide) 2x2--->ใช้ขนาดยาปกติในมื้อเปิดบวช(ก่อนอาหารมื้อหนักครึ่งชั่วโมง) และลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งในมื้อเช้ามืด 2 เม็ด Iftar และ 1เม็ด Suhur,,,,Sulfonylureas Onces daily (eg.Gliclazide30MR, Glimepiride 4mg)--->ควรให้ยาในมื้อเปิดบวชInsulin 30/70 eg. 30-0-20ให้ลดมื้อเย็นครึ่งหนึ่ง แล้วสลับเวลาฉีด eg. 10 units เช้ามืด และ 30units เปิดบวช การแนะนำยาที่ รับประ ทานวันครั้งจะช่วยเรื่องการรับประทานยาตรงตามคำแนะนำ(Compliants) ได้ดี และยาเบาหวานรับประทานที่มีขายในไทยปัจจุบันมีผลข้างเคียง Hypoglicemiaน้อยลง ราคาถูกลงด้วยเช่นกัน เช่นกลุ่ม Thiazolidinedione (eg. Pioglitazone 30 mg) สามารถรับประทานวันละครั้ง ก่อนหรือหลังอาหารก็ได้ ใช้ได้ในผู้สูงอายุ และผู้ที่ไตเสื่อมเล็กน้อยถึงปานกลาง (CrCl>4ml/min)โดยไม่ต้องปรับขนาดยา ห้ามใช้กับผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลว กลุ่ม Sulfonylureas ที่ออกฤทธิ์เนิ่น (eg. Gliclazide 30 mg MR, Glimepiride) สามารถรับประทานวันละครั้ง ก่อนหรือหลังอาหารก็ได้ พบผลข้างเคียงด้านHypoglycemia<10%(Glibenclamide=10-22%, Glipizide=10-15%) ช่วยลดโอกาสที่จะเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในช่วงกลางคืน (nocturnal hypoglycemia) ได้ดี ใช้ได้ในผู้สูงอายุ , ไตเสื่อมเล็กน้อยถึงปานกลาง(CrCl>20ml/min) โดยไม่ต้องปรับขนาดยาลง

แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน1

แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน โดยทีมงานวิชาการ สมาคมจันทร์เสี้ยวการแพทย์และสาธารสุข การบริหารยาในช่วงรอมฎอน (Drug intake during Ramadan)การบริหารยาในเดือนรอมฎอนเป็นประเด็นที่ควรให้ความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ไม่ว่าจะเป็นความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาจากขนาดยา ความถี่ ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา หรือระหว่างยากับอาหาร เนื่องจากปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา หรือยากับอาหาร ทำให้ระดับยาในเลือดเปลี่ยนแปลงไป ทำให้ผลในการรักษาลดลงหรือมากเกินจนท าให้เกิดพิษของยา เช่น การได้รับยา cimetidine ร่วมกับยาลดกรด ทำให้การดูดซึมของยา cimetidine ลดลง เป็นต้น รวมทั้งต้องระวังการเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetic alteration) หรือการเปลี่ยนแปลงเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamic alteration) ในช่วงที่ถือศีลอดด้วยการเปลี่ยนแปลงความถี่ของการบริหารยา (Dosing schedule)ช่วงเวลาของการบริหารยาในเดือนเราะมะฎอนอาจมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่- การบริหารยาที่รับประทานวันละครั้ง (Single daily does)มีทางเลือกให้ผู้ป่วยรับประทานยาในเวลาอิฟฏอร หรือซะฮูร ขึ้นกับช่วงเวลาที่ยาสามารถออกฤทธิ์ได้ดีที่สุด เช่น จากการศึกษาเปรียบเทียบ pharmacokinetic ของการบริหารยา theophyllineก่อนและหลังรอมฎอนในอาสาสมัครสุภาพดี พบว่า การรับประทานยาในเวลา 20.00 น (2 ชั่วโมงหลังจากอิฟฏอร) ตัวยาจะถูกดูดซึมได้น้อยกว่าเวลา 04.00 น (เวลาซะฮูร) เนื่องจากการดูดซึมยาเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบทางเดินอาหารที่เปลี่ยนแปลงไปด้วย เช่น การเปลี่ยนแปลงความเป็นกรดของกระเพาะ หรือการบริหารยากันชัก valproic acid ที่ศึกษาในอาสาสมัครสุภาพดีพบว่ายาดูดซึมลดลงในช่วงเวลา 20.00 น. เช่นเดียวกัน (Aadil และคณะ, 2004)- การบริหารยาที่รับประทานวันละ 2 ครั้งหรือมากกว่า (Two or more daily doeses)มีทางเลือกให้ผู้ป่วยรับประทานยาในระหว่างเวลาอิฟฏอร และซะฮูรจากการศึกษาpharmacokinetics และอาการข้างเคียงของการรับประทานยา theophylline ชนิด sustained releaseวันละ 2 ครั้งในระหว่างเดือนเราะมะฎอนและหลังจากเราะมะฏอนในผู้ป่วยที่มีอาการหอบหืด 12ราย โดยผู้ป่วยรับประทานยาเวลา 03.00 น. และ 19.00 น. เป็นเวลา 5 วัน พบว่าในระหว่างเดือนเราะมะฏอนพบผู้ป่วย 8 รายมีอาการปวดท้องและคลื่นไส้ 6 รายมีอาการอาเจียน ส่วนหลังจากเราะมะฎอน พบผู้ป่วย 4 รายที่มีอาการคลื่นไส้ และระดับยาในเลือดของผู้ป่วยเหล่านี้อยู่ในช่วงปานกลาง ผู้วิจัยได้สรุปว่า ควรบริหารยา theophylline ในรูปแบบยาเตรียมชนิด long acting วันละครั้งในตอนกลางคืนจะสามารถ ควบคุมอาการหอบหืดได้ในช่วง เราะมะฎอน และเป็นการลดอาการข้างเคียงลงได้ . การบริหารยาในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การบริหารยาสำหรับผู้ป่วยนอกที่อยู่ในช่วงเราะมะฎอน ข้อแนะนำเบื้องต้นให้ผู้ป่วย งดอาหารหวาน มัน และกินยาอย่างสม่ำเสมอ ส่วนผู้ป่วยในให้ใช้ยาตามที่แพทย์สั่งจากรายงานวิจัย ผลของการถือศีลอดในเดือน เราะมะฏอนต่อโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งจำเป็นต้องฉีดอินซูลินเพื่อควบคุมน้ำตาลตาลในเลือด และชนิดที่ 2 ซึ่งต้องรับประทานยาและปรับอาหาร ผลการทบทวนรายงานการวิจัยได้ข้อสรุปว่าการถือศีลอดของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นปลอดภัยถ้าผู้ป่วยรู้สภาวะโรคของตัวเองและสามารถปรับพฤติกรรมการกินอาหารและและปรับเปลี่ยนการใช้ยาอย่างถูกต้อง ส่วนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 นั้น ถ้าผู้ป่วยมีความต้องการถือศีลอดต้องแนะน ำให้ผู้ป่วยรับผิดชอบในการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดของตัวเองเป็นช่วงๆตลอดวันที่ถือศีลอด 1ส่วนการบริหารยาควบคุมเบาหวานในระหว่างเดือนเราะมะฎอนพบว่า แพทย์จะสั่งใช้ยาประเภท Oral Hypoglycemic Agent (OHA) ลักษณะการสั่งใช้ยาของแพทย์คือ ให้ OHA วันละ 2ครั้ง ให้รับประทาน ในเวลาก่อนตะวันขึ้นและหลังตะวันตกและแนะนำในการรับประทานอาหารพบว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆต่อผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 แต่พบอาการระดับน้ำตาลในเลือดสูง(hyperglycemia) เมื่อผู้ป่วยรับประทานยาไม่ถูกต้อง เช่น ลดขนาดยา หรืองดรับประทานยาลงอย่างสิ้นเชิง (Benaji et. al., 2006) 1.1การปรับเปลี่ยนการรับประทานยาเบาหวานในเดือนเราะมะฎฮนสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการถือศีลอด ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีการรับประทานยาเม็ดลดระดับน้ำตาล (Oral hypoglycemicagent-OHA)ร่วมกับการควบคุมอาหาร การปรับเปลี่ยนการรับประทานยาท าได้ดังนี้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล (OHA) ที่รับประทานวันละ 2 ครั้ง ให้รับประทานครั้งแรกตอนSahur และครั้งที่สองตอน Iftar มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการบริหารยาในระหว่างการถือศีลอดในเดือนเราะมะฎอนโดยทำการศึกษาแบ่งเป็นสองกลุ่มดังนี้ กลุ่มที่หนึ่งให้ยาเต็มขนาด (full dose คือ 100 % จากที่เคยให้ในเวลาปกติ) กับกลุ่มที่ให้แบบลดขนาด (75 % จากที่เคยให้ในเวลาปกติ) ทั้งสองกลุ่มให้รับประทานวันละสองครั้งเช่นเดิม พบว่า ในกลุ่มที่ได้รับยาเต็มขนาดเท่ากับเวลาปกติมีแนวโน้มที่จะเกิด อาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ระหว่างวันได้บ่อยกว่ากลุ่มที่ได้รับยาแบบลดขนาดลง ดังนั้นจัดเป็นข้อแนะนำสำหรับแพทย์ในการปรับขนาดยาลงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะถือศีลอดในเดือนเราะมะฎอน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ (J. Belkhadir, et.al., 1994) การศึกษาเปรียบเทียบของการบริหารยา 2 ชนิดในระหว่างถือศีลอดในช่วงเราะมะฎอน คือrepaglinide และ glibenclamide ผลการเก็บข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับยา prandialrepaglinide จะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และพบความถี่ในการเกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำได้น้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา glibenclamide (J. Akram and V. De Verga, 1999)เปรียบเทียบการใช้ยา Repaglinide กับ sulfonylurea (glimepiride, gliclazide) พบว่าสามารถลดความถี่ในการเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำได้ดีกว่า (R. Sari et. al., 2004) 1.2 แนวทางการบริหารยาอินซูลินมีการศึกษาเปรียบเทียบการบริหารยาอินซูลิน Lispro insulin (เป็นอินซูลินออกฤทธิ์เร็วผ่านการผลิตโดยวิธี recombinant DNA technology) ฉีดให้ผู้ป่วยทันทีก่อนรับประทานอาหารในเวลา Suhur และ Iftar เปรียบเทียบกับ การฉีดอินซูลินที่ได้จากคน (human insulin) 30 นาทีก่อนมื้ออาหาร พบว่า การบริหารยาอินซูลิน Lispro insulin ให้ผลที่ดีกว่าในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และสามารถลดความถี่ของการเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงเวลา ระหว่างวันได้ดีกว่าhuman insulin (J. Akram and V. De Verga,1999) (V. Mattoo et al., 2003) 1.2.1 แนวทางการบริหารยารับประทานร่วมกับการฉีดอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ถือศีลอดกับผู้ป่วยที่ไม่ถือศีลอดใน ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่มีความรุนแรงของโรคมากนักในระหว่างเดือนเราะมะฎอน โดยกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้เคยได้รับการบริหารยา repaglinide วันละ 3 ครั้งร่วมกับการฉีด insulin glargine เพียงหนึ่งครั้ง (singledose) มาก่อนไม่ต่ำกว่า 3 เดือนก่อนเราะมะฎอน และมีอายุระหว่าง 35-65 ปีในระหว่างศึกษาผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มต้องบริหารยาดังนี้ผู้ป่วยที่ถือศีลอดต้องปรับเปลี่ยนการรับประทานยาดังนี้ ให้รับประทานยา repaglinide วันละ 3 ครั้งก่อนการรับประทานอาหาร ในขนาดยาเท่าเดิมกับที่เคยใช้อยู่ ในเวลา Iftar, เที่ยงคืนและSahur และ ร่วมกับการฉีด insulin glargine เพียงหนึ่งครั้ง (single dose) ก่อนเข้านอน (เวลา 22.00-23.00 น.) ส่วนผู้ป่วยที่ไม่ถือศีลอดให้บริหารยาต่อไปเช่นเดิมเหมือนปกติคือ เช้า เที่ยง เย็น ตาม มื้อของอาหาร และมีการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในระหว่างวันทั้งสองกลุ่ม ผลการศึกษาพบว่า ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งสองกลุ่ม ระดับน้ำตาลในเลือดไม่มีความแตกต่างกันทั้งก่อนและหลังการถือศีลอด 1.2.2 กฎเกณฑ์ในการบริหารยาอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ในช่วงการถือศิลอดในเดือนเราะมะฎอนทำได้หลายวิธีดังนี้ 1) ให้ลดขนาดยาอินซูลินลงเหลือเพียง 70 % ของขนาดยาเดิมที่เคยได้รับในช่วงก่อนการถือศีลอด 2)แบ่งย่อยการให้ยาอินซูลินเป็น 60% เป็น insulin glargine ที่ให้ในตอนเย็น และ 40% เป็นultra-short-acting insulin (insulin aspart หรือ lispro) ที่แบ่งให้ 2 ครั้งคือเวลา Sahur และเวลา Iftar 3)แบ่งย่อยการให้ยาอินซูลินเป็น 70% เป็น Ultralente และ 30% เป็น regular insulin (RI), ที่แบ่งให้ 2 ครั้งคือเวลา Sahur และเวลา Iftar 4)หรือให้ในขนาดยาอินซูลิน 100% เท่ากับที่เคยได้รับ จากขนาดยาที่เคยได้ในช่วงเช้า ก่อนการถือศีลอด มาให้ในขนาดของ 70/30 premixed insulin ในช่วงเวลา Iftar และ ลดขนาดลงเป็น 50% ของขนาดยาปกติที่เคยให้ในช่วงเย็นเอามาให้ในเวลาของ Sahur แทน 5)ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะๆในระหว่างการถือศีลอด เมื่อระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง80 mg/dL (4.4 mmol/L) ต้องเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ซึ่งอาจต้องมีการละศีลอดในเวลาต่อมาได้ หากระดับน้ำตาลต่ำกว่า 60 mg/dL (3.3 mmol/L) ให้ผู้ป่วยรีบละศีลอดทันที แต่ถ้าระดับน้ำตาลสูงถึง 300 mg/dL (16.7 mmol/L) ให้ระวังการเกิด diabetic ketoacidosis ได้(Abdallah Kobeissy, Mira S. Zantout and Sami T. Azar ,2008) ได้มีการแนะนำให้ปรับวิธีรับประทานยาเบาหวานช่วงถือศีลอดในเดือนเราะมะฏอน ดังนี้(Al-Arouj M,et.all,2005)- ยามื้อก่อน/หลังอาหารเช้าและ/หรืออาหารเที่ยง ให้เลื่อนไปรับประทานตอนมื้ออาหารเย็นหลังเปิดบวช(Iftar)- ยามื้อก่อน/หลังอาหารเย็น ให้เลื่อนไปรับประทานตอนมื้ออาหารเช้ามืด(Suhur)และลดจำนวนลงครึ่งหนึ่ง