แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน1

แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน โดยทีมงานวิชาการ สมาคมจันทร์เสี้ยวการแพทย์และสาธารสุข การบริหารยาในช่วงรอมฎอน (Drug intake during Ramadan)การบริหารยาในเดือนรอมฎอนเป็นประเด็นที่ควรให้ความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ไม่ว่าจะเป็นความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาจากขนาดยา ความถี่ ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา หรือระหว่างยากับอาหาร เนื่องจากปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา หรือยากับอาหาร ทำให้ระดับยาในเลือดเปลี่ยนแปลงไป ทำให้ผลในการรักษาลดลงหรือมากเกินจนท าให้เกิดพิษของยา เช่น การได้รับยา cimetidine ร่วมกับยาลดกรด ทำให้การดูดซึมของยา cimetidine ลดลง เป็นต้น รวมทั้งต้องระวังการเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetic alteration) หรือการเปลี่ยนแปลงเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamic alteration) ในช่วงที่ถือศีลอดด้วยการเปลี่ยนแปลงความถี่ของการบริหารยา (Dosing schedule)ช่วงเวลาของการบริหารยาในเดือนเราะมะฎอนอาจมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่- การบริหารยาที่รับประทานวันละครั้ง (Single daily does)มีทางเลือกให้ผู้ป่วยรับประทานยาในเวลาอิฟฏอร หรือซะฮูร ขึ้นกับช่วงเวลาที่ยาสามารถออกฤทธิ์ได้ดีที่สุด เช่น จากการศึกษาเปรียบเทียบ pharmacokinetic ของการบริหารยา theophyllineก่อนและหลังรอมฎอนในอาสาสมัครสุภาพดี พบว่า การรับประทานยาในเวลา 20.00 น (2 ชั่วโมงหลังจากอิฟฏอร) ตัวยาจะถูกดูดซึมได้น้อยกว่าเวลา 04.00 น (เวลาซะฮูร) เนื่องจากการดูดซึมยาเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบทางเดินอาหารที่เปลี่ยนแปลงไปด้วย เช่น การเปลี่ยนแปลงความเป็นกรดของกระเพาะ หรือการบริหารยากันชัก valproic acid ที่ศึกษาในอาสาสมัครสุภาพดีพบว่ายาดูดซึมลดลงในช่วงเวลา 20.00 น. เช่นเดียวกัน (Aadil และคณะ, 2004)- การบริหารยาที่รับประทานวันละ 2 ครั้งหรือมากกว่า (Two or more daily doeses)มีทางเลือกให้ผู้ป่วยรับประทานยาในระหว่างเวลาอิฟฏอร และซะฮูรจากการศึกษาpharmacokinetics และอาการข้างเคียงของการรับประทานยา theophylline ชนิด sustained releaseวันละ 2 ครั้งในระหว่างเดือนเราะมะฎอนและหลังจากเราะมะฏอนในผู้ป่วยที่มีอาการหอบหืด 12ราย โดยผู้ป่วยรับประทานยาเวลา 03.00 น. และ 19.00 น. เป็นเวลา 5 วัน พบว่าในระหว่างเดือนเราะมะฏอนพบผู้ป่วย 8 รายมีอาการปวดท้องและคลื่นไส้ 6 รายมีอาการอาเจียน ส่วนหลังจากเราะมะฎอน พบผู้ป่วย 4 รายที่มีอาการคลื่นไส้ และระดับยาในเลือดของผู้ป่วยเหล่านี้อยู่ในช่วงปานกลาง ผู้วิจัยได้สรุปว่า ควรบริหารยา theophylline ในรูปแบบยาเตรียมชนิด long acting วันละครั้งในตอนกลางคืนจะสามารถ ควบคุมอาการหอบหืดได้ในช่วง เราะมะฎอน และเป็นการลดอาการข้างเคียงลงได้ . การบริหารยาในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การบริหารยาสำหรับผู้ป่วยนอกที่อยู่ในช่วงเราะมะฎอน ข้อแนะนำเบื้องต้นให้ผู้ป่วย งดอาหารหวาน มัน และกินยาอย่างสม่ำเสมอ ส่วนผู้ป่วยในให้ใช้ยาตามที่แพทย์สั่งจากรายงานวิจัย ผลของการถือศีลอดในเดือน เราะมะฏอนต่อโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งจำเป็นต้องฉีดอินซูลินเพื่อควบคุมน้ำตาลตาลในเลือด และชนิดที่ 2 ซึ่งต้องรับประทานยาและปรับอาหาร ผลการทบทวนรายงานการวิจัยได้ข้อสรุปว่าการถือศีลอดของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นปลอดภัยถ้าผู้ป่วยรู้สภาวะโรคของตัวเองและสามารถปรับพฤติกรรมการกินอาหารและและปรับเปลี่ยนการใช้ยาอย่างถูกต้อง ส่วนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 นั้น ถ้าผู้ป่วยมีความต้องการถือศีลอดต้องแนะน ำให้ผู้ป่วยรับผิดชอบในการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดของตัวเองเป็นช่วงๆตลอดวันที่ถือศีลอด 1ส่วนการบริหารยาควบคุมเบาหวานในระหว่างเดือนเราะมะฎอนพบว่า แพทย์จะสั่งใช้ยาประเภท Oral Hypoglycemic Agent (OHA) ลักษณะการสั่งใช้ยาของแพทย์คือ ให้ OHA วันละ 2ครั้ง ให้รับประทาน ในเวลาก่อนตะวันขึ้นและหลังตะวันตกและแนะนำในการรับประทานอาหารพบว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆต่อผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 แต่พบอาการระดับน้ำตาลในเลือดสูง(hyperglycemia) เมื่อผู้ป่วยรับประทานยาไม่ถูกต้อง เช่น ลดขนาดยา หรืองดรับประทานยาลงอย่างสิ้นเชิง (Benaji et. al., 2006) 1.1การปรับเปลี่ยนการรับประทานยาเบาหวานในเดือนเราะมะฎฮนสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการถือศีลอด ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีการรับประทานยาเม็ดลดระดับน้ำตาล (Oral hypoglycemicagent-OHA)ร่วมกับการควบคุมอาหาร การปรับเปลี่ยนการรับประทานยาท าได้ดังนี้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล (OHA) ที่รับประทานวันละ 2 ครั้ง ให้รับประทานครั้งแรกตอนSahur และครั้งที่สองตอน Iftar มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการบริหารยาในระหว่างการถือศีลอดในเดือนเราะมะฎอนโดยทำการศึกษาแบ่งเป็นสองกลุ่มดังนี้ กลุ่มที่หนึ่งให้ยาเต็มขนาด (full dose คือ 100 % จากที่เคยให้ในเวลาปกติ) กับกลุ่มที่ให้แบบลดขนาด (75 % จากที่เคยให้ในเวลาปกติ) ทั้งสองกลุ่มให้รับประทานวันละสองครั้งเช่นเดิม พบว่า ในกลุ่มที่ได้รับยาเต็มขนาดเท่ากับเวลาปกติมีแนวโน้มที่จะเกิด อาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ระหว่างวันได้บ่อยกว่ากลุ่มที่ได้รับยาแบบลดขนาดลง ดังนั้นจัดเป็นข้อแนะนำสำหรับแพทย์ในการปรับขนาดยาลงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะถือศีลอดในเดือนเราะมะฎอน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ (J. Belkhadir, et.al., 1994) การศึกษาเปรียบเทียบของการบริหารยา 2 ชนิดในระหว่างถือศีลอดในช่วงเราะมะฎอน คือrepaglinide และ glibenclamide ผลการเก็บข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับยา prandialrepaglinide จะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และพบความถี่ในการเกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำได้น้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา glibenclamide (J. Akram and V. De Verga, 1999)เปรียบเทียบการใช้ยา Repaglinide กับ sulfonylurea (glimepiride, gliclazide) พบว่าสามารถลดความถี่ในการเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำได้ดีกว่า (R. Sari et. al., 2004) 1.2 แนวทางการบริหารยาอินซูลินมีการศึกษาเปรียบเทียบการบริหารยาอินซูลิน Lispro insulin (เป็นอินซูลินออกฤทธิ์เร็วผ่านการผลิตโดยวิธี recombinant DNA technology) ฉีดให้ผู้ป่วยทันทีก่อนรับประทานอาหารในเวลา Suhur และ Iftar เปรียบเทียบกับ การฉีดอินซูลินที่ได้จากคน (human insulin) 30 นาทีก่อนมื้ออาหาร พบว่า การบริหารยาอินซูลิน Lispro insulin ให้ผลที่ดีกว่าในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และสามารถลดความถี่ของการเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงเวลา ระหว่างวันได้ดีกว่าhuman insulin (J. Akram and V. De Verga,1999) (V. Mattoo et al., 2003) 1.2.1 แนวทางการบริหารยารับประทานร่วมกับการฉีดอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ถือศีลอดกับผู้ป่วยที่ไม่ถือศีลอดใน ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่มีความรุนแรงของโรคมากนักในระหว่างเดือนเราะมะฎอน โดยกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้เคยได้รับการบริหารยา repaglinide วันละ 3 ครั้งร่วมกับการฉีด insulin glargine เพียงหนึ่งครั้ง (singledose) มาก่อนไม่ต่ำกว่า 3 เดือนก่อนเราะมะฎอน และมีอายุระหว่าง 35-65 ปีในระหว่างศึกษาผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มต้องบริหารยาดังนี้ผู้ป่วยที่ถือศีลอดต้องปรับเปลี่ยนการรับประทานยาดังนี้ ให้รับประทานยา repaglinide วันละ 3 ครั้งก่อนการรับประทานอาหาร ในขนาดยาเท่าเดิมกับที่เคยใช้อยู่ ในเวลา Iftar, เที่ยงคืนและSahur และ ร่วมกับการฉีด insulin glargine เพียงหนึ่งครั้ง (single dose) ก่อนเข้านอน (เวลา 22.00-23.00 น.) ส่วนผู้ป่วยที่ไม่ถือศีลอดให้บริหารยาต่อไปเช่นเดิมเหมือนปกติคือ เช้า เที่ยง เย็น ตาม มื้อของอาหาร และมีการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในระหว่างวันทั้งสองกลุ่ม ผลการศึกษาพบว่า ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งสองกลุ่ม ระดับน้ำตาลในเลือดไม่มีความแตกต่างกันทั้งก่อนและหลังการถือศีลอด 1.2.2 กฎเกณฑ์ในการบริหารยาอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ในช่วงการถือศิลอดในเดือนเราะมะฎอนทำได้หลายวิธีดังนี้ 1) ให้ลดขนาดยาอินซูลินลงเหลือเพียง 70 % ของขนาดยาเดิมที่เคยได้รับในช่วงก่อนการถือศีลอด 2)แบ่งย่อยการให้ยาอินซูลินเป็น 60% เป็น insulin glargine ที่ให้ในตอนเย็น และ 40% เป็นultra-short-acting insulin (insulin aspart หรือ lispro) ที่แบ่งให้ 2 ครั้งคือเวลา Sahur และเวลา Iftar 3)แบ่งย่อยการให้ยาอินซูลินเป็น 70% เป็น Ultralente และ 30% เป็น regular insulin (RI), ที่แบ่งให้ 2 ครั้งคือเวลา Sahur และเวลา Iftar 4)หรือให้ในขนาดยาอินซูลิน 100% เท่ากับที่เคยได้รับ จากขนาดยาที่เคยได้ในช่วงเช้า ก่อนการถือศีลอด มาให้ในขนาดของ 70/30 premixed insulin ในช่วงเวลา Iftar และ ลดขนาดลงเป็น 50% ของขนาดยาปกติที่เคยให้ในช่วงเย็นเอามาให้ในเวลาของ Sahur แทน 5)ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะๆในระหว่างการถือศีลอด เมื่อระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง80 mg/dL (4.4 mmol/L) ต้องเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ซึ่งอาจต้องมีการละศีลอดในเวลาต่อมาได้ หากระดับน้ำตาลต่ำกว่า 60 mg/dL (3.3 mmol/L) ให้ผู้ป่วยรีบละศีลอดทันที แต่ถ้าระดับน้ำตาลสูงถึง 300 mg/dL (16.7 mmol/L) ให้ระวังการเกิด diabetic ketoacidosis ได้(Abdallah Kobeissy, Mira S. Zantout and Sami T. Azar ,2008) ได้มีการแนะนำให้ปรับวิธีรับประทานยาเบาหวานช่วงถือศีลอดในเดือนเราะมะฏอน ดังนี้(Al-Arouj M,et.all,2005)- ยามื้อก่อน/หลังอาหารเช้าและ/หรืออาหารเที่ยง ให้เลื่อนไปรับประทานตอนมื้ออาหารเย็นหลังเปิดบวช(Iftar)- ยามื้อก่อน/หลังอาหารเย็น ให้เลื่อนไปรับประทานตอนมื้ออาหารเช้ามืด(Suhur)และลดจำนวนลงครึ่งหนึ่ง