แนวทางการบริหารยาแก่ผู้ป่วยในช่วงเดือนรอมฎอน3

การบริหารยารักษาโรคความดันโลหิตสูงจากการศึกษาผลของการถือศีลอดในเดือน เราะมะฎฮนของผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง 17 ราย โดยผู้ป่วยได้รับยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานวันละครั้ง(once-dailypreparation) ชนิดออกฤทธิ์นาน (long-acting preparation) ได้แก่ verapamil, nifedipine, atenolol,hydrochlorothiazide และ ACE inhibitoriy บริหารยาตอนย่ำรุ่ง (ซะฮูรฺ) และติดตามความดันโลหิตในรอบ 24 ชั่วโมง ทั้งขณะหลับและขณะตื่น เปรียบเทียบผลก่อนและหลังเดือนเราะมะฎอนพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน โดยผลก่อนเดือนเราะมะฎอนคือ 138.5 ± 18.5/77.2 ± 8.1 มิลลิเมตรปรอทส่วนผลหลังเดือนเราะมะฏอน คือ 136.4 ± 20/75.5 ± 5.9 มิลลิเมตรปรอท จึงสามารถสรุปได้ว่าการถือศีลอดในเดือนเราะมะฎอนนั้นมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (Perk et. al., 2001)ดังนั้นการบริหารยาในช่วงรอมฎอนแก่ผู้ป่วย ควรเลือกใช้ยารักษาโรคความดันโลหิตสูงที่มีค่าครึ่งชีวิตนานแทนยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น ---------------------------------------------------------------------------------- 3.การบริหารยาในผู้ป่วยที่มีอาการปวด หรือต้องใช้ยาแก้ปวดควรเลือกใช้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตนานให้ผู้ป่วยโดยบริหารยาแบบรับประทานหลังอาหารเปิดบวช (Iftar) และหลังอาหารช่วงเช้ามืด (Suhur) หรืออาจเพิ่มตอนก่อนนอนอีกสักมื้อสำหรับยาที่ต้องบริหาร 1x3 แต่ทั้งนี้ต้องระวังเรื่องผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น เช่น โรคกระเพาะจากยา NSAIDS ซึ่งต้องแนะนำให้ทานยาหลังอาหารทันทีหรืออาจจ่ายยาควบคุมการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารเช่นOmeprazole 20mg ซึ่งตัวนี้จะออกฤทธิ์เร็วและมีระยะเวลาการออกฤทธิ์ยาว ผลข้างเคียงและปฏิกิริยาระหว่างยาน้อย ---------------------------------------------------------------------------------- 4.การบริหารยา Antiretroviral drug (ARV) การให้ยาต้านไวรัสเอช ไอ วี เพื่อควบคุมปริมาณเชื้อไวรัสเอดส์ได้ และให้เกิดการดื้อยาน้อยที่สุดนั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีการใช้ยาตามคำแนะนำ(adherence) ที่ดีมาก คือรับประทานยาอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และต่อเนื่องสม่ำเสมอถึงร้อยละ 95 ตั้งแต่เริ่มต้นให้ยา และมีความต่อเนื่องของการรับประทานยานี้ตลอดไป มิฉะนั้นอาจส่งผลให้เกิดการดื้อต่อยา การรักษาล้มเหลว การลุกลามของอาการของโรคเอดส์ และการแพร่ระบาดของเชื้อดื้อยาต่อไปในระดับชุมชน และประเทศต่อไปกลายเป็นปัญหาที่ยากในการแก้ไขต่อไปได้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยทั่วไป จะมี adherence ต่อยาเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณร้อยละ 50 (ร้อยละ 20-80)และลดลงตามระยะเวลาการรักษา การจะทำให้ผู้ป่วยมีadherence อย่างน้อยร้อยละ 95ตลอดเวลา และตลอดไป เป็นเรื่องที่ยากมาก การให้ยาให้ได้ผลการรักษาที่ดี จึงจำเป็นต้องมีองค์ประกอบหลายประการ ได้แก่ ผู้ป่วย ผู้ดูแลผู้ป่วย และทีมรักษาที่มีองค์ความรู้ความมุ่งมั่นตั้งใจจริง มีระบบการให้บริการที่มีประสิทธิภาพ ในการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถสร้างนิสัยและปรับวิถีชีวิตให้เหมาะสมสอดคล้องกับการรับประทานยาต้านไวรัสเอช ไอ วี ให้เกิดadherence ที่ดี มีเทคนิคในการให้ยาหลายวิธีช่วยเพิ่ม adherence ซึ่งสามารถเลือกใช้ในบริบทของแต่ละสถานบริการ และในผู้ป่วยแต่ละคนตารางต่อไปนี้แสดง Adherence ของการใช้ยา HAART ต่อ ปริมาณของเชื้อไวรัส (Viralload) ในกระแสเลือด Virologic response &adherence to HAART2(Ann Intern Med 2000;133-21)Adherence to HAART Viral Load<400 c/ml at 6 Months>95 % 78 %90 – 95 % 45 %80 – 90 % 33 %70 – 80 % 29 %< 70 % 18 % การดำเนินการให้เกิด adherence ที่ดีในการรับประทานยาต้านไวรัส เอช ไอ วี สรุปได้ 6ขั้นตอน ขั้นตอนที่ 1 เตรียมผู้ป่วยในทางคลินิก ก่อนการเริ่มยาต้านไวรัส เอชไอ วี ขั้นตอนที่ 2 เตรียมความพร้อมก่อนตัดสินใจเริ่มยาต้านไวรัส เอช ไอ วี โดยเตรียมผู้ป่วยเตรียมผู้ดูแลผู้ป่วย และครอบครัว2 การใช้ยาร่วมกันอย่างน้อย 3 ขนาน ที่เรียกว่า Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ซึ่งประกอบด้วยยาในกลุ่ม NRTIs (Nucleoside หรือ Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors) 2 ขนาน ร่วมกับ NNRTIs(Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) 1 ขนาน หรือ PIs (Protease Inhibitors) 1 ขนาน ขั้นตอนที่ 3 วันเริ่มยาต้านไวรัส เอชไอ วี ให้เลือกยาต้านที่เหมาะสมกับผู้ป่วย แนะนำการบริหารยาที่เหมาะสม ทบทวนอาการไม่พึงประสงค์จากยา เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน ขั้นตอนที่ 4 ติดตามประเมินผลในระยะแรก ปัญหาส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในสัปดาห์แรก ต้องมีการติดตามผลการรับประทานยา และผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น ช่วยให้เริ่มต้นที่ถูกต้อง และเกิดความมั่นใจในการรับประทานยาต่อเนื่อง ขั้นตอนที่ 5 ติดตามประเมินผลและช่วยเหลือในระยะยาว ในประเด็นการสร้างความรู้ความเข้าใจให้เกิดการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม ให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป นอกจากนี้ การทำงานของทีมรักษา ควรมีการประชุมอย่างสม่ำเสมอ มีการพัฒนาองค์ความรู้ และแนวทางการดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อผู้ป่วยสามารถได้รับยาอย่างต่อเนื่อง ขั้นตอนที่ 6 การให้คำปรึกษา และแก้ไขปัญหาที่เป็นประเด็นทางด้านศาสนา เช่นการบริหารยาในเดือนเราะมะฏอน ส าหรับผู้ป่วยที่นับถือศาสนาอิสลามที่รับประทานยาต้านไวรัส เอชไอวี โดยทั่วไปการถือศีลอด ผู้ป่วยจะต้องงดอาหารและน้ำดื่ม ตั้งแต่ ก่อนรุ่งอรุณ และจะละศีลอดหลังดวงอาทิตย์ตกดิน ทำให้ระยะเวลาในการอดอาหาร ยาวนานเกิน 12 ชั่วโมง (หรืออาจจะมากกว่า ในประเทศแถบสแกนดิเนเวีย) สำหรับสูตรที่ต้องรับประทานยาต้านไวรัส เอช ไอ วี ทุก12 ชั่วโมง เช่น กรณีผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยา GPO-vir S-30 q 12 ชั่วโมง และประสงค์จะถือศีลอดตลอดเดือนเราะมะฏอน จะเป็นอุปสรรคในการการบริหารยาต้านไวรัส เอชไอวี เพื่อให้adherence มากกว่าร้อยละ 95 เป็นอย่างมากผู้ป่วยด้วยโรคบางชนิด ที่มีลักษณะเรื้อรัง ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ต้องรับประทานยาต่อเนื่อง การถือศีลอดจะทำให้สุขภาพของเขาทรุดโทรมลง หรือมีอาการเลวร้ายเพิ่มมากขึ้น อาจส่งผลอันตรายถึงชีวิต ซึ่งเป็นผลจากการวินิจฉัยจากแพทย์ผู้ชำนาญและไว้ใจได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะจัดอยู่ในกลุ่มผู้ที่มีความลำบากยิ่ง หากเขาจำเป็นต้องถือศีลอด จึงได้รับการอนุโลมไม่ต้องถือศีลอดแต่ให้ชดเชยด้วยการแจกจ่ายอาหารแก่คนยากจนแทน นอกจากนี้แล้ว ในทางศาสนบัญญัติ การดำเนินการใดๆ ที่ส่งผลกระทบรุนแรงต่อร่างกาย ถือว่า เป็นสิ่งที่ต้องห้ามในทางศาสนา ดังนั้น หากการถือศีลอดนั้นจะก่อให้เกิดผลเสียร้ายแรงแก่สุขภาพร่างกาย ถือว่า เป็นการต้องห้าม(ฮะรอม)ที่ผู้ป่วยจะถือศีลอดผู้ป่วยเอดส์ที่รับประทานยาต้านไวรัส เอชไอวีนั้น จัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยประเภท ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่มีโอกาสรักษาหายขาด ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้ไม่มีความจำเป็นต้องถือศีลอด หากแต่ให้ชดเชย ในรูปอาหาร แก่คนยากจน วันละ 1 คน ต่อวัน เช่น การชดเชยด้วยข้าวสาร 1 ลิตรต่อวัน ซึ่งสามารถให้เป็นรายวัน หรือรวบยอดให้ครั้งเดียวก็ได้ สำหรับผู้ป่วยที่นับถือศาสนาอิสลามที่ต้องรับประทานยาต้านไวรัส เอช ไอวี ทุก 12 ชั่วโมงต้องมีการให้คำแนะนำปรึกษา ถึงประเด็นต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือก ตัดสินใจ พร้อมบันทึกลงเป็นลายลักษณ์อักษรในเวชระเบียน ส ำหรับผู้ป่วยที่ต้องการรับประทานยาต้านไวรัสเอชไอวีต่อเนื่องตลอดเดือนรอมฎอน โดยไม่มีการเปลี่ยนวิธีการบริหารยานั้น ให้ผู้ป่วย ตั้งเจตนา ว่า “ เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังรักษาไม่หาย” และให้ทีมผู้ดูแล ตั้งเจตนาเช่นเดียวกันว่า กำลังให้การรักษา ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรักษาไม่หายเช่นเดียวกันจึงให้ผู้ป่วยชดเชย ด้วยการจ่ายอาหารแก่คนยากจนแทนสำหรับผู้ป่วยที่ขาดแคลน ไม่สามารถดำเนินการได้ ก็ได้รับการยกเว้น เน้นย้ำให้ผู้ป่วย ได้ส ำนึกและขอบคุณในความเมตตา ความโปรดปราณจากพระผู้เป็นเจ้า ที่มีต่อบ่าวของพระองค์ มีทัศนคติที่ดีต่อพระผู้เป็นเจ้า รู้จักการใช้ชีวิตให้คุ้มค่า ผู้ป่วยสมควรต้องมีการกลับเนื้อกลับตัว (เตาบัต)ในความบกพร่องของตนเอง เริ่มต้นในการเป็นบ่าวผู้ภักดีต่ออัลลอฮ โดยการปฏิบัติในสิ่งที่เป็นการงานที่ดี ทั้งหลาย และห่างไกลจากสิ่งที่ต้องห้าม พร้อมให้ดำเนินชีวิตประจำวันในการทำศาสนกิจช่วงเดือนรอมฎอนอื่นๆตามปกติ เช่น การร่วมกิจกรรมทางศาสนาพร้อมกับผู้ที่ถือศีลอด การกล่าวซิกิร การอ่านอัลกุรอาน การทำดีช่วยเหลือผู้อื่น การหาปัจจัยยังชีพที่ฮาลาล การให้ทานกุศลต่างๆ การละหมาด ตลอดจนการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันอื่นๆให้สอดคล้องตามแนวทางจริยวัตรของท่านศาสดาให้มากๆ เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงในเชิงพฤติกรรม การครองตน และ ความศรัทธาให้ดียิ่งขึ้น 5.แนวทางการปรับยากันชักในช่วงเราะมะฎอนทำการศึกษาในผู้ป่วย 40 รายที่ป่วยเป็นโรคลมชัก (Epilepsy) ที่ได้รับยา carbamazepine(Tegretol tablets 200 mg) สามครั้งต่อวัน มาเป็นสองครั้งต่อวันในช่วงเราะมะฎอน ในขนาดยาต่อวันเท่าเดิม (Dose/day) เก็บตัวอย่างเลือดตอน 10 วันก่อนถึงเราะมะฎอน และเก็บตัวอย่างเลือดวันที่15 ของเราะมะฎอน โดยเก็บสองช่วงเวลาคือ เวลา 9.00 น (สี่ชั่วโมงหลังได้ยา dose ที่ 1) และเวลา16.00 น (หนึ่งชั่วโมงก่อนได้ยา dose ที่ 2) นำมาหาระดับยาโดยวิธี gas liquid chromatography ผลการศึกษาปรากฏว่าระดับยาในเลือดก่อนเราะมะฎอน และในระหว่างเราะมะฎอนในเวลาเช้าและเย็นไม่มีความแตกต่างกัน ที่ p>0.1 และระดับยาดังกล่าวสามารถควบคุมการชักไว้ได้ในระหว่างการถือศีลอดนั้นมีระดับกลูโคส โซเดียมและโปตัสเซียมในเลือดอยู่ในระดับปกติสรุปได้ว่า การปรับยา carbamazepine สามครั้งต่อวัน มาเป็นสองครั้งต่อวัน ในขนาดยาต่อวันเท่าเดิม มีความปลอดภัยต่อผู้ป่วยในช่วงเราะมะฎอน