หลักการพยาธิวิทยาการติดเชื้อ

หลักการพยาธิวิทยาการติดเชื้อ
เรียบเรียงโดย รศ.นพ.สรรเพชญ เบญจวงศ์กุลชัย
เชื้อจุลชีพแบ่งออกได้ดังนี้
1. ไวรัส (Virus) เป็นเชื้อจุลชีพที่มีขนาดเล็ก ไม่สามารถมองดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดาได้ ต้องใช้กล้องอิเล็กตรอน เป็นเชื้อที่ต้องอาศัยอยู่ในเซลล์ร่างกาย เพื่อเพิ่มจำนวน
2. บักเตรี (Bacteria) มีขนาดใหญ่กว่าเชื้อไวรัส ไม่มีนิวเคลียสและ endoplamic reticulum มีผนังหุ้มเซลล์หนาแข็งเรียกว่า cell wall ประกอบด้วยชั้น phospholipid สองชั้นประกบชั้น peptidoglycan เหมือนแซนวิช
3. เชื้อรา (Fungus) เป็นเชื้อจุลชีพที่มีขนาดใหญ่กว่าบักเตรี เป็น eukaryotic cell ประกอบด้วย nucleus, cytoplasm ห่อหุ้มด้วย cell wall ไม่มี chlorophyl เป็นส่วนประกอบ มีรูปร่างเป็นเส้น แตกแขนงออกไป เรียกว่า hyphae บางรายสร้าง spore หรือบางรายมีลักษณะเป็นรูปไข่หรือกลมเรียกว่า ยีส (yeast) และแตกหน่อออกไปด้านข้าง เรียกว่า budding yeast.
4. ปาราสิต (Parasite) ถ้าเป็นเซลล์เดียว เคลื่อนไหวได้ มีรูปทรงอ่อนนิ่ม เรียกว่า โปรโตซัว (protozoa) เช่นอะมีบา บางรายมีเส้นขน (หรือเรียกว่าหนวด) เช่น Trichomonas vaginalis หรือ Giardia lambia เป็นต้น และรวมถึงปาราสิต ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นมีหลายเซลล์เป็นส่วนประกอบเรียกว่า พยาธิ (helminths) ซึ่งจะมีวงจรชีวิตที่สลับซับซ้อนมากขึ้น เช่น พยาธิปากขอ พยาธิใบไม้ เป็นต้น
5. แคลมมีเดีย (Chlamydiae) เป็นเชื้อที่ต้องอาศัยอยู่ในเซลล์ร่างกาย มักทำให้เกิดโรคทางเดินปัสสวะ เยื่อหุ้มตา และทางเดินหายใจในเด็กเล็ก เป็นเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์
6. ริคเกทเซีย (Rickettsiae) อาศัยพาหะแพร่เชื้อจำพวกแมลง หมัด เหา ตัวไร เป็นต้น เชื้อจุลชีพนี้จะเข้าไปอาศัยอยู่ในเซลล์บุผนังหลอดเลือด (endothelial cell) และทำให้เซลล์เหล่านี้บาดเจ็บ ในที่สุดผนังหลอดเลือดเกิดการอักเสบเป็น hemorrhagic vasculitis
7. ไมโครพลาสม่า (Mycoplasmas) ไม่มี cell wall ติดต่อคนสู่คนโดยผ่านทางละอองสเปรย์ (aerosols) ที่พ่นออกมา แล้วเชื้อไปเกาะติดบนผิวเซลล์เยื่อบุผิวของทางเดินหายใจ

เชื้อจุลชีพเข้าสู่ร่างกายคนได้หลายทาง (route of infection)
1. ทางผิวหนัง (skin) และเยื่อหุ้มตา (conjunctive) เช่น เชื้อมาเลเรีย (ยุงมากัดที่ผิวหนัง) เชื้อบักเตรีที่อาศัยอยู่บนผิวหนังบางชนิด เช่น Staphylococcus aureus, Staphylococus epidermidis นอกจากนี้ เชื้อปาราสิต ตัวอ่อนระยะ filariform ของ Strongyloides stercolaris และพยาธิปากขอ (hook worms) และ ตัวอ่อนระยะ cercariae ของพยาธิใบไม้ในเลือด (Schistosoma spp.) ไชเข้าสู่ผิวหนัง หรือเยื่อบุผิว แล้วหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำหรือท่อน้ำเหลืองเพื่อไปสู่อวัยวะอื่นๆต่อไป เชื้อ Chlamydia trachomatis เข้าสู่เยื้อหุ้มตา ทำให้เกิด trachoma หรือ Chronic keratoconjuntivitis ได้
2. ทางเดินหายใจ (respiratory tract) เชื้อจุลชีพส่วนใหญ่เข้าทางเดินหายใจได้ เช่น ไวรัส บักเตรี เชื้อรา โดยติดมากับละอองหายใจ เช่น หัด (measles) หรือ อีสุกอีใส (chickenpox) เป็นต้น
3. ทางปาก (oral) เข้าสู่กระเพาะลำไส้ โดยเฉพาะเชื้อปาราสิต (ไข่หรือตัวอ่อนระยะติดต่อ) และบักเตรี (เช่น Salmonella typhi ) รวมถึงไวรัส (เช่น hepatitis A และ E viruses, poliovirus และrotavirus เป็นต้น) และเชื้อรา ที่ปะปนมากับอาหาร หรือติดมากับมือ หรือจากน้ำลายของผู้ป่วย เช่น เชื้อ HIV herpesviruses และ mumps viruses เป็นต้น
4. ทางเพศสัมพันธ์ (sexual contact) เช่น เชื้อ Treponema pallidum (โรคซิฟิลิส), Neisseria gonorrhoeae (โรคหนองใน), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus [HSV-2], papillomaviruses, Trichomonas vaginalis. รวมถึง เชื้อ HIV เป็นต้น
5. ทางเดินปัสสวะ (urinary tract) เช่น เชื้อ Escherichia coli, Trichomonas vaginalis และ Neisseria gonorrhoeae (ในผู้ชาย),
6. ผ่านทางรก (Transplacental route) เช่น เชื้อ Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis), Treponema pallidum (โรคซิฟิลิส), HIV และ HBVเป็นต้น
7. ถ่ายเลือด (Blood transfusion) เชื้อไวรัส ที่สำคัญคือเช่น HIV และ HBV เป็นต้น

ด่านป้องกันการติดเชื้อจุลชีพเข้าสู่ร่างกายได้แก่
ก. ด่านป้องกันชั้นแรก
1. ผิวหนัง (skin)
2. เยื่อบุผิว (mucosal surface)
3. ผลผลิตที่เป็นน้ำย่อยและสิ่งขับถ่าย (secretory and excretory by-products)
4. เชื้อจุลชีพที่อาศัยอยู่ตามปกติ ในอวัยวะ (Normal flora)
ข. ด่านป้องกันชั้นที่สอง
1. การอักเสบ (inflammation)
2. ภูมิคุ้มกัน (immune response)
1. Humoral immune : Antibody
2. Cell-mediated immune : MPS

เมื่อร่างกายติดเชื้อจุลชีพ
สำหรับเชื้อจุลชีพ ขึ้นกับความรุนแรงในการก่อโรค และ จำนวนเชื้อจุลชีพมากพอที่จะก่อโรค ถ้ามีจำนวนน้อย ระบบการต่อสู้ของร่างกาย โดยเฉพาะระบบ MPS (mononuclear phagocytic system) โดยเซลล์กินสิ่งแปลกปลอม จะมาทำลายเชื้อจุลชีพก่อนที่มันจะก่อโรค ตลอดจนถึงระบบภูมิคุ้มกัน ในผู้ป่วยที่มี ภูมิคุ้มกันปกพร่อง แม้เชื้อจุลชีพมีเพียงเล็กน้อย ก็เพียงพอที่จะก่อโรคได้ ผู้ป่วยเหล่านี้ติดเชื้อจุลชีพง่าย และป่วยเป็นโรคติดเชื้อซึ่งอาจนำมาถึงกับเสียชีวิตได้
เชื้อจุลชีพเมื่อเข้าสู่ร่างกาย แบ่งตามที่อยู่อาศัยได้ ดังนี้
1. อาศัยอยู่ในเซลล์ (intracellular)
1. ต้องอยู่ในเซลล์เท่านั้น (obligate intracelluar) เช่น poliovirus, Chlamydia trachomatis, Rickettsia prowazekii, Leishmania donovani เป็นต้น
2. บางขณะอยู่ในเซลล์ (facultative intracelluar) เช่น Histoplasma capsulatum, Trypanosoma cruzi, Mycobacterium tuberculosis เป็นต้น
2. อาศัยอยู่นอกเซลล์ (extracelluar) เช่น Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Trypanosoma gambiense, Wuchereria bancrofti เป็นต้น
3. อยู่ที่ผิวหนัง (cutaneous) เช่น Staphylococcus epidermidis, Trichophyton sp.
4. อยู่ที่เยื่อบุผิว (mucosa) เช่น Vibrio cholerae, Giardia lambia, Enterobius vermicularis (oxyuriasis พยาธิเข็มหมุด). Candida albicans (Thrushในปาก)
เชื้อจุลชีพ เมื่อเข้าสู่ร่างกาย และอยู่ในสภาวะที่เหมาะสม ต่อการดำรงชีพ จะมี1. การแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว (proliferation) เพื่อให้มีจำนวนมากพอที่จะก่อโรค ถ้ามีน้อยไป จะถูกร่างกายกำจัดในเวลาอันรวดเร็ว เมื่อเชื้อจุลชีพเข้าสู่เซลล์ นอกจากเพิ่มจำนวนแล้ว ยังทำลายเซลล์ที่อาศัยอยู่ (cell death) เช่น ไวรัสตับอักเสบ เป็นต้น และ2.เชื้อจุลชีพบางชนิดโดยเฉพาะเชื้อบักเตรีจะผลิตสารพิษเพื่อทำลายเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ เรียกว่า exotoxin ตัวอย่างที่สำคัญคือ เชื้อบักเตรี Corynebacterium diphtheriae ผลิต diphtheria toxin ทำลายเยื่อบุผิวพร้อมกับมีน้ำหนองปนเส้นใยไฟบริน ซึ่งเมื่อแข็งตัวจะเกาะติดเป็นแผ่นคลุมแผลเยื่อบุผิวนั้น ทำให้เกิดโรคคอตีบ และสารพิษ diphtheria toxin เมื่อเข้าสู่กระแสเลือด ไปทำให้เกิดการอักเสบและตายของกล้ามเนื้อหัวใจได้โดยที่เชื้อจุลชีพไม่จำต้องเข้าสู่กระแสเลือด และ Streptococcus group A ทำให้เกิดหน้าแดงที่เรียกว่า Erysipelas และสารพิษที่เรียกว่า endotoxin (เป็นสารพิษที่มีส่วนประกอบสำคัญของ cell wall ของเชื้อบักเตรีแกรมลบ คือ lipopolysaccharide) เช่นเชื้อบักเตรีชนิด Haemophilus influenzae ผลิต lipopolysaccharide endotoxin เหนี่ยวนำให้เกิดการอักเสบเยื้อหุ้มสมอง (H. influenzae meningitis) นอกจากนี้เชื้อจุลชีพยังเป็นตัวก่อให้เกิด 3. ปฎิกิริยาโต้ตอบจากร่างกาย เช่น กระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกัน (immune response) และการอักเสบ (inflammation)
สำหรับร่างกายมี ปฎิกิริยาโต้ตอบ ต่อสิ่งแปลกปลอมที่มีชีวิตเหล่านี้ที่ เรียกว่า การอักเสบ (inflammation) เกิดการเปลี่ยนแปลงในระดับเส้นเลือดฝอย มีการเปลี่ยนแปลงในระดับสารเคมีในของเหลว ตลอดจนการเคลื่อนย้ายที่อยู่ของของเหลวเหล่านั้น และกระบวนการทำงานของเม็ดเลือดขาวเพื่อต่อสู้กับสิ่งมีชีวิตแปลกปลอมเหล่านี้ รวมถึงการสร้างภูมิคุ้มกัน (immune response) ปฎิกิริยาโต้ตอบของร่างกายนี้ เปรียบเสมือนดาบสองคม นอกจากทำลายเชื้อจุลชีพแล้ว ยังทำลายเซลล์เนื้อเยื่อและอวัยวะบางแห่งของร่างกายได้ รายละเอียดหาอ่านเพิ่มเติม ได้ในหัวข้อ พยาธิวิทยาการอักเสบ (Pathology of Inflammation) ใน เวปไซด์ จุฬาปาโถ ที่เมนูชื่อ tutorial (http://cai.md.chula.ac.th/chulapatho/)

เชื้อจุลชีพเมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว กระจายไปในอวัยวะต่างๆได้หลายทาง ที่สำคัญได้แก่
1. หลอดเลือด (Hematogenous spread)พัดพาไปตามกระแสโลหิต
ก. อาศัยอยู่ใน เซลล์กินสิ่งแปลกปลอม (migratory macrophages) เช่น เชื้อไวรัส HIV-1
ข. อาศัยอยู่ใน เม็ดเลือดแดง เช่นเชื้อมาเลเรีย เป็นต้น
ค. พัดเกาะติดไปกับ วัตถุลอยในกระแสเลือด (emboli) ถ้าเชื้อจุลชีพมีจำนวนมากและเป็นชนิดรุนแรง ทำให้เกิดภาวะ โลหิตเป็นพิษ (septicemia) และทำให้เกิดการติดเชื้อและกลายเป็นหนอง (abscesses) ในอวัยวะที่ไกลออกไปได้
2. ท่อน้ำเหลือง (Lymphatic spread)ไปตามกระแสน้ำเหลือง และต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง และกระตุ้นต่อมให้ผลิตเซลล์ต่อมน้ำเหลืองมากขึ้น (Reactive lymphoid hyperplasia) เพื่อช่วยสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกาย
3. แพร่กระจายโดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง (Direct extension) เช่นหนองฝีในตับ (amoebic liver abscesses) แตกเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดขวา (empyema thoracis หรือ pleural abscess) เป็นต้น
4. แพร่กระจายไปตามของเหลวในร่างกาย (tissue fluid spread) เช่นในช่องเยื่อหุ้มปอด (เช่น acute purulent pleuritis) ช่องเยื้อหุ้มหัวใจ (เช่น acute fibrinopurulent pericarditis) และช่องท้อง (เช่น acute peritonitis) ทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อในอวัยวะดังกล่าว เป็นต้น
5. แพร่กระจายไปตามเส้นประสาท (neural spread) เช่น ไวรัส Rabies และ ไวรัส Varicella zoster
6. แพร่กระจายผ่านรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ (placental-fetal route) เช่น HIV, hepatitis B virus, Treponema pallidum (syphilis), toxoplasma gondii

เชื้อจุลชีพก่อให้เกิดพยาธิสภาพร่วมที่สำคัญได้แก่
1. Serous inflammation including epidemal exfoliation.(การอักเสบเป็นน้ำใส) เกิดเป็นตุ่มน้ำใส (vesicle) หรือแผลพุพอง (bulous) ตลอดจนการแตกร่อนของชั้นผิวหนัง มักเกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex, Herpes zoster, Chickenpox จากเชื้อบักเตรีได้แก่ โรค Staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS)เป็นต้น
2. Catarrhal inflammation (การอักเสบเป็นมูก) เป็นน้ำมูกใส (mucous) ผลิตจากเยื่อบุผิวจมูก ลักษณะเช่นนี้มักเกิดจากเชื้อไวรัส ที่สำคัญได้แก่ Rhinovirus และ Influenza virus เป็นต้น
3. Suppurative inflammation (การอักเสบเป็นหนอง) ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อบักเตรี ทำให้เกิดการอักเสบเป็นหนอง (suppurative หรือ pulurent หรือ exudative และ pus) เช่น acute purulent appendicitis, acute purulent meningitis, acute suppurative pericarditis เป็นต้น หรือกรณีที่หนองถูกขังอยู่ภายในอวัยวะที่ทึบ เรียกกรณีนี้ว่า หนองฝี (abscess) และถ้าหนอง(pus)นี้เกิดในอวัยวะที่เป็น ถุงซึ่งดาษด้วยเยื่อบุผิวชั้นเดียว (serous membrane) เรียกว่า empyema
ถ้าหนองฝีนั้นเกิดที่ผิวหนังโดยเฉพาะที่ใต้ชั้นบนๆ มีชื่อเรียกว่า impetigo (หรือ pyoderma) ถ้าเกิดแก่ รากผม (hair follicles) มีชื่อเรียกว่า furuncle (หรือ boil) ถ้าเกิดลึกลงไปถึง deep subcutaneous fascia และการอักเสบกระจายออกด้านข้าง ต่อมาหนองแตกเป็นท่อออกมาบนผิวหนัง เรียกว่า carbuncle มักพบที่หลัง หรือต้นคอ หนองฝีนี้ถ้าเกิดที่รักแร้ เรียกว่า hidradenitis suppurativa ถ้าเกิดที่ใต้เล็บเรียกว่า paronychia หนองฝีเกิดที่ผิวหนังเหล่านี้มักเกิดจาก เชื้อ Staphylococcus aureus เป็นส่วนใหญ่ นอกจากนี้อาจเกิดจาก streptococcus pyogenes ได้ในกรณีที่เกิด impetigo
นอกจากนี้อวัยวะสำคัญที่เกิด suppurative inflammation ได้บ่อยและประจำ คือ ปอด ทำให้เกิดพยาธิสภาพที่เรียกว่า Pneumonia (Bronchopneumonia และ lobar pneumonia) เชื้อจุลชีพที่สำคัญได้แก่ เชื้อบักเตรี เช่น Staphylococcus sp., Streptococcus sp., H. influenza, Klebsiella sp. เป็นต้น รวมถึง เชื้อปาราสิก บางชนิด สำหรับเชื้อไวรัส มักเกิดปอดอักเสบชนิด interstitial pneumonitis (เป็น chronic inflammation) ซึ่งไม่ใช่ suppurative inflammation
และอวัยวะที่สำคัญอีกอวัยวะหนึ่งคือ หัวใจ ทำให้เกิดลิ้นหัวใจอักเสบ เช่น เกิด vegetative endocarditis จากเชื้อ Streptococcus viridans เป็นต้น
4. Hemorrhagic inflammation ในกรณีที่การอักเสบมีการทำลายหลอดเลือด (vascular damage) หรือเกิดภาวะเลือดขาดสารแข็งตัว (DIC) ทำให้การอักเสบนั้นมีเลือดออกร่วมด้วย เช่น จากเชื้อ meningococcus ทำให้เกิด เลือดออกเป็นจุด (petechial hemorrhage) แก่อวัยวะทั่วไป ถ้าเกิดเนื้อตายพร้อมกับเลือดออก (hemorrhagic necrosis) ต่อต่อมหมวกไต (adrenal glands) ทำให้เกิดกลุ่มอาการ Waterhouse-Friderichsen syndrome
นอกจากนี้ยังมีการติดเชื้อบักเตรีชนิด Pseudomonas aeruginosa ทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อแบบ coagulative necrosis พร้อมกับการอักเสบของผนังหลอดเลือด
5. Membranous inflammation (การอักเสบเป็นแผ่นเยื้อปกคลุมผิว) เช่น บักเตรีชนิด Corynebacterium diphtheriae (เกิดโรคคอตีบ) ที่ทางเดินหายใจส่วนต้น (แผ่นเยื้อคลุมผิวทางเดินหายใจถ้าหนามากขึ้นเรื่อยๆทำให้การหายใจลำบากและถึงแก่ชีวิตได้)
6. Pseudomembranous inflammation เช่นแบกทีเรียชนิด Clostridial difficile เป็นต้น
7. Gangrenous inflammation เกิดการเน่าตายของเนื้อเยื่อและอวัยวะ เนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือด บางรายเกิด แก็ซ เห็นเป็นช่องว่างแทรกตามเนื้อเยื่อที่ตาย (gas gangrene) เช่น เชื้อ Clostridium perfringen เป็นต้น
8. Granulomatous inflammation เป็นพยาธิสภาพจากกล้องจุลทรรศน์ พบลักษณะพิเศษที่เรียกว่า แกรนูโลม่า (granuloma) เช่น แบกทีเรียชนิด Mycobacterium tuberculosis (วัณโรค)และ Mycobacterium leprae (โรคเรื้อน) เชื้อไวรัส และเชื้อรา เป็นต้น
9. Ulcer (แผล) เช่น Entamoeba histolytica ทำให้เกิด Amoebic colitis เกิดเป็นแผลปากแคบก้นบาน (flaskshape ulcer) ในลำไส้ใหญ่ และ Helicobacter.pylori ทำให้เกิดแผลในกะเพาะ และ Mycobacterium tuberculosis และ Salmonella typhi ทำให้เกิดแผลติดเชื้อในลำไส้เล็กและใหญ่ได้
10. Cellulitis เป็นการอักเสบที่กระจายไปตามแนวราบในเนื้อเยื่อที่สานกันหลวมๆ (loose connective tissue เช่น subcutaneous tissue) โดยเฉพาะไปตามใต้ผิวหนัง ทำให้เกิดการบวมแดงกระจายเป็นแนวกว้างออกไป เช่นการอักเสบติดเชื้อ Streptococcus pyogenes ทำให้เกิดการอักเสบที่ใบหน้า เรียกว่า Erysipelas
11. Chronic interstitial inflammation เป็นการอักเสบเรื้อรัง บางครั้งเป็นผลพวงจากการอักเสบเฉียบพลัน และกลายเป็นการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งมักจะร่วมกับการสะสมของเซลล์เยื่อพังผืด (fibrosis) และกลุ่มเซลล์ lymphocyte, plasma cells และ macrophage (เซลล์กินสิ่งแปลกปลอม) เช่นจากเชื้อไวรัสที่ทำให้ปอดอักเสบ ชนิด interstitial pneunonitis ในผู้ป่วย atypical pneumonia เช่นโรค SARS (Severe acute respiratory syndrome) หรือไข้หวัดใหญ่ (Asian flu) เป็นต้น
12. Cellular inclusion bodies เชื้อจุลชีพบางชนิด โดยเฉพาะเชื้อไวรัส เมื่อเข้าสู่เซลล์ของอวัยวะในร่างกาย หรือในเซลล์ที่เชื้อชอบอยู่ประจำ สร้างสารที่เป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อไวรัสนั้น ภายในเซลล์ที่เรียกว่า inclusion bodies ทำให้สามารถตรวจสอบชนิดของเชื้อไวรัสนั้นได้จากกล้องจุลทรรศน์ สาร inclusion bodies เหล่านี้ อาจเกิดที่ cytoplasm หรือในนิวเคลียส (nucleus) ก็ได้ หรือพบทั้งสองแห่งในเวลาเดียวกัน ดูจากตาราง
INCLUSION BODIES
Intracytoplasmic (C)
Intranuclear (N)
Both sites (C/N)
Rabies- (Negri bodies)
Molluscum contagiosum
(Molluscum bodies)
Vaccinia- (Guarnieri)
Reovirus
Paramyxovirus
Herpes simpplex Cowdry
Herpes zoster type A
Chicken pox
Adenovirus infection
Polio virus
Warts
Cytomegalo virus
Measles

13. Carcinogenesis (ก่อเกิดมะเร็ง) เช่น Hepatocellular carcinoma จากเชื้อไวรัส Hepatitis B virus และ Hepatitis C virus เป็นต้น

Oncogenic Virus
Virus
Human tumor
1. Papova virus groups ชนิด DNA ได้แก่ Human Papilloma virus
- All types of warts (1, 2, 4)
- Condyloma acuminata (6, 11)
- Squamous cell carcinoma, cervix (16, 18, 31, 33, 35)
- Papilloma of larynx
2. Pox virus group ชนิด DNA ได้แก่
1. Molluscum contagiosum virus
2. Pseudocow pox virus

- Molluscum contagiosum
- Milker’s nodule
3. Herpes group ชนิด DNA ได้แก่
1. Herpes simplex type II
2. Ebstein-Barr virus

3. Cytomeglovirus

- Squamous cell ca, cervix
- Burkitt’s lymphoma
- Nasopharyngeal carcinoma
- (พบเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งหลายชนิด)

4. Herpatitis B virus dsDNA
- Hepatocellular carcinoma
5. AIDS Virus (HIV) ssRNA
- Kaposi’s sarcoma in many organ
- CNS Lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma
6. Oncornavirus group ชนิด RNA
- Leukemia
- Lymphoma ในสัตว์ทดลอง
- Sarcoma
- Carcinoma

14. Without specific pathologic morphological changes ไม่พบพยาธิสภาพการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน เช่น เชื้อ Vibrio cholerae ทำให้เกิดโรคท้องร่วง หรือเชื้อ Clostridium tetani (โรคบาดทะยัก) ให้สาร toxin มีฤทธิต่อปลายประสาท ทำให้กล้ามเนื้อเกิดอาการเกร็ง เป็นต้น เป็นการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา (pathophysiological changes) ไม่สามารถตรวจด้วยกล้องจุลทรรศนํธรรมดาได้
15. Anemia เช่น พยาธิปากขอ ดูดเลือดจากผนังลำไส้ ทำให้ผู้ป่วยเกิดเป็นโรคโลหิตจาง (anemia) และขาดวิตามิน (vitamin deficiency) และ เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) เช่น จากเชื้อมาเลเรีย เป็นต้น

เชื้อจุลชีพพวกฉวยโอกาส (Opportunistic and AIDS-associated infectiions)
หมายถึงการติดเชื้อจุลขีพ ซึ่งปกติพบอยู่ตามร่างกายแต่ไม่ก่อโรค จนเมื่อร่างกายอยู่ในภาวะอ่อนแอ เกิดภูมิคุ้มกันปกพร่อง เช่นเป็นโรคเอดส์ ร่างกายไม่สามารถต่อต้านเชื้อจุลชีพได้ เชื้อเหล่านี้จึงฉวยโอกาสก่อโรคต่อร่างกายทันที เชื้อเหล่านี้ได้แก่
1. Cytomegalovirus (CMV) ทำให้เกิดโรค Cytomegalic inclusion disease.
2. Pneumocystis carinii ทำให้เกิดโรค Pneumocystis pneumonia.
3. Cryptosporidium parvum เป็นเชื้อโปรโตซัว ทำให้เกิดโรคท้องร่วง.
4. Toxoplasma gondii ทำให้เกิดโรค Toxoplasmosis โดยเฉพาะเด็กในครรภ์ และผู้ป่วยเอดส์
5. Candida sp. (Candida albicans) ทำให้เกิดโรค Candidiasis.
6. Cryptococcus neoformans ทำให้เกิดโรค Cryptococcosis.
7. Aspergillus sp. ทำให้เกิดโรค Asperillosis โดยเฉพาะในทางเดินหายใจส่วนต้น (เกิด sinusitis) และปอด (ทำให้เกิด pneumonia)
8. Mucor (จัดอยู่ในกลุ่มเชื้อรา Phycomycetes) ทำให้เกิดโรค Mucormycosis. เชื้อนี้มักเกิดกับ โพรงอากาศในจมูก (nasal sinuses) ปอด และทางเดินอาหาร พบพยาธิสภาพของเศษเนื้อตาย ปะปนกับเชื้อราที่แตกกิ่งก้านแทรกเข้าไปในผนังหลอดเลือด และมักพบตามเนื้อเยื่อรอบๆลูกตา
9. Pseudomonas aeruginosa เป็นเชื้อบักเตรีที่มักก่อโรค ปอดอักเสบชนิด acute necrotizing pneumonia. เช่นในผู้ป่วย cystic fibrosis, ผู้ป่วยไฟลวกรุนแรง หรือผู้ป่วยที่มีเม็ดโลหิตขาวต่ำผิดปกติ ทำให้เกิด sepsis ได้
10. Legionella pneumophila
11. Listeria monocytogenes

รายละเอียดหาอ่านเพิ่มเติม ได้ในหัวข้อ พยาธิวิทยาการอักเสบ (Pathology of Inflammation) ใน เวปไซด์ จุฬาปาโถ เมนู tutorial (http://cai.md.chula.ac.th/chulapatho/)

หนังสืออ้างอิง (References);
1. Robbins: Pathologic Basis of Disease. Cotran, Kumar, Colline. 6th Edition. 1999. Page 329 – 402
2. Introduction to infectious disease. In Pathology 2nd Edition. Alan Stevens and James Lowe. 2000. Page 113 – 139
3. Chapter 1; The basis of diseas. In Pathology, Edited by Ian A. Cree; 1st Edition 1997. Page 1 - 4

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด
(Practice Guideline for Management of Patients with Snake Bite)
งูพิษที่มีปัญหาในประเทศไทย
1. งูที่ผลิตพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) ได้แก่
- งูเห่าไทย (Cobra, Naja kaouthia)*#
- งูเห่าพ่นพิษ (Spitting cobra, Naja siamensis)
- งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)*
- งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)*
- งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)*
2. งูที่ผลิตพิษต่อระบบเลือด (hematotoxin) ได้แก่
- งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli)*#
- งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma)*#
- งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.)*

3. งูที่ผลิตพิษต่อระบบกล้ามเนื้อ (myotoxin) ได้แก่
- งูทะเล ทำให้เกิด rhabdomyolysis
4. อื่น ๆ เช่น
- กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง เช่น งูปล้องทอง งูลายสาบคอแดง งูหัวกระโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน
หมายเหตุ ลักษณะของงูดูได้จาก www.redcross.or.th
* มีเซรุ่มแก้พิษผลิตโดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย
# มีเซรุ่มแก้พิษผลิตโดยองค์การเภสัชกรรม



ลักษณะทางคลินิก
อาการและอาการแสดง แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ อาการเฉพาะที่ (local symptom) และอาการทั่วไป (systemic symptom) ขึ้นอยู่กับชนิดของงู (ตารางที่ 1) พบว่าประมาณร้อยละ 30-40 ของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดจะมีอาการแสดงทั่วไปของพิษงูเข้าสู่กระแสเลือด
ตารางที่ 1 อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด
งูที่มีพิษต่อระบบประสาท งูที่มีพิษต่อระบบเลือด
อาการ เฉพาะที่ งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา: บวมเล็กน้อย
งูเห่า งูจงอาง: บวม ปวด อักเสบชัดเจน อาจมีเนื้อ เยื่อตาย (tissue necrosis) งูแมวเซา: บวมเล็กน้อย
งูกะปะและงูเขียวหางไหม้: ปวดบวมชัดเจน ตั้งแต่น้อยจนถึงมาก อาจพบผิวหนังพองเป็นถุงน้ำ (blister) และมีเลือดออกภายใน (hemorrhagic bleb) เลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณที่ถูกกัด (ecchymosis) หรือมีเลือดซึมออกจากแผลรอยเขี้ยว บางรายอาจพบเนื้อตาย
ในผู้ป่วยที่ถูกงูเขียวหางไหม้กัดบางราย อาจพบ lymphangitis หรือ thrombophlebitis
อาการ systemic กล้ามเนื้ออ่อนแรง ได้แก่ หนังตาตก พูดไม่ชัด กลืนลำบาก อัมพาต หายใจเองไม่ได้ เลือดออกผิดปกติ ได้แก่ เลือดออกตามไรฟัน เลือดออกตามผิวหนังและใต้ชั้นผิวหนัง รอยเขี้ยวที่ถูกกัด ในกล้ามเนื้อ จากรอยเข็มเจาะเลือด ในทางเดินอาหาร ในทางเดินปัสสาวะ
ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดบางรายอาจเกิดภาวะไตวายได้


อาการแสดงของงูพิษกัดและกลไกการฤทธิ์
- พิษงูต่อระบบประสาทในบ้านเราออกฤทธิ์ที่ neuromuscular junction โดยไปจับที่ membrane เป็นสำคัญ ทำให้ acethylcholine ออกฤทธิ์ไม่ได้ เกิด paralysis ของกล้ามเนื้อ
- พิษงูแมวเซาจะกระตุ้น factor X และ V ในระบบการแข็งตัวของเลือดเกิด microthrombi อุดตันในหลอดเลือด คือเกิดภาวะ disseminated intravascular cogulation (DIC) นอกจากนี้ยังมีพิษต่อไตโดยตรงทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
- พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ออกฤทธิ์เป็น thrombin-like และเพิ่ม fibrinolytic activity ซึ่งย่อยสลายไฟบริโนเจน ทำให้ระดับไฟบริโนเจนต่ำ และอาจทำให้เกร็ดเลือดต่ำ
- สำหรับผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อกล้ามเนื้อกัด จะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปัสสาวะสีเข้ม (myoglobinemia) อาจเกิดภาวะไตวาย และอาจเสียชีวิตอย่างรวดเร็วจากภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง
- นอกจากนี้อาจพบอาการทั่วไปอื่นๆ จากงูพิษกัดแต่ไม่บ่อย ได้แก่ ไข้ หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้อาเจียน และอาการแพ้พิษงูเกิด angioneurotic edema
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด อาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อยืนยันว่าถูกงูพิษกัด เป็นงูชนิดใดและได้รับพิษเข้าสู่ร่างกายหรือไม่ ตลอดจนประเมินความรุนแรง
การบ่งชี้ว่าถูกงูพิษกัด โดยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
- พบรอยเขี้ยว (fang mark)
- มีอาการแสดงของการถูกงูพิษกัด (ตารางที่ 1)
การแยกชนิดของงูพิษ โดย
- ซากงูที่ผู้ป่วยนำมาด้วย หรือผู้ป่วยหรือผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์รู้จักชนิดของงูได้แน่นอน
- กรณีที่ไม่ได้นำซากงูมาด้วย ต้องอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยา (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 ถิ่นที่อยู่ของงู
ชนิดของงู ถิ่นที่อยู่
งูเห่า ทั่วประเทศ พบมากในภาคกลางและภาคเหนือตอนล่าง
งูเห่าพ่นพิษ พบมากทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันตก
งูจงอาง ป่ารก ภาคใต้ ภาคเหนือตอนบน และภาคกลางบางจังหวัด
งูสามเหลี่ยม ทุกภาค พบบ่อยบริเวณภาคกลาง ภาคใต้ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคตะวันออก
งูทับสมิงคลา ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคใต้ และภาคตะวันออก
งูแมวเซา ภาคตะวันออกและภาคกลาง
งูกะปะ ทุกภาค พบมากในภาคใต้ ชายฝั่งทะเลภาคตะวันออก และภาคเหนือ
งูเขียวหางไหม้ ทุกภาค ในกรุงเทพมหานครพบมากกว่างูชนิดอื่นๆ
งูทะเล ชายฝั่งทะเลทั้งทิศตะวันออกและตะวันตก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อจำแนกชนิดของงูและประเมินความรุนแรงของการได้รับพิษ ดังรายละเอียดในหมวดการดูแลรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ได้แก่
- peak flow อาจลดลง กรณีที่สงสัยงูพิษต่อระบบประสาทกัด
- ตรวจ Venous clotting time (VCT) กรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด
- สำหรับ serodiagnosis เพื่อตรวจหาพิษงูในเลือดนั้น ปัจจุบันอาจทำได้โดยวิธี ELISA, passive hemagglutination และ latex agglutination แต่ยังไม่ได้นำมาใช้แพร่หลายทางคลินิก

การประเมินความรุนแรงของการถูกงูพิษกัด
ความรุนแรงสามารถประเมินได้จากอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- งูที่มีพิษต่อระบบประสาท ความรุนแรงขึ้นกับอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงซึ่งมีผลทำให้เกิด ภาวะหายใจล้มเหลว
- งูที่มีพิษต่อระบบเลือด ประเมินความรุนแรงได้ดังตารางที่ 3 สำหรับงูแมวเซา ความรุนแรงขึ้นกับการเกิดภาวะ DIC และภาวะไตวายฉับพลัน
- งูทะเล ความรุนแรงขึ้นกับภาวะ rhabdomyolysis, ไตวายเฉียบพลัน และภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ให้ตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte เพื่อประเมินภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง
ตารางที่ 3 การประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะและงูเขียวหางไหม้กัด

ความรุนแรง อาการและอาการแสดง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
อาการเฉพาะที่ เลือดออกผิดปกติ VCT เกร็ดเลือด
น้อย (mild) บวมเล็กน้อย อาการ
บวมไม่เกินระดับข้อศอกหรือข้อเข่า ไม่มี
ปกติ
ปกติ

ปานกลาง
(moderate) อาการบวมสูงกว่าระดับข้อศอกหรือข้อเข่า
อาจพบถุงน้ำ (blister
หรือ hemorrhagic
bleb) เลือดออกใต้ชั้น
ผิวหนัง หรือเนื้อตาย ไม่มี
นานกว่า 20 นาที
ปกติ หรือต่ำเล็กน้อย

รุนแรง
(severe) เช่นเดียวกับ ความ
รุนแรงปานกลาง มี
นานกว่า 20 นาที
ต่ำ
การรักษา
การดูแลรักษาก่อนมาโรงพยาบาล (Pre-hospital treatment – First Aid)
วัตถุประสงค์ของการปฐมพยาบาลก่อนมาโรงพยาบาล เพื่อลดหรือชะลอการแทรกซึมของพิษงู และช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น โดย
1. พยายามให้บริเวณที่ถูกงูกัดเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอวัยวะส่วนที่ถูกงูกัดจะชะลอการซึมของพิษงูเข้าสู่ร่างกายได้
2. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด ห้ามกรีด ตัด ดูด จี้ไฟ หรือพอกยาบริเวณแผลที่ถูกงูกัด เนื่องจากอาจทำให้มีการติดเชื้อได้ และการดูดแผลงูกัด อาจเกิดอันตรายร้ายแรงต่อผู้ดูด
3. ใช้เชือก หรือผ้าขนาดประมาณนิ้วก้อย รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแน่นพอควร ให้สอดนิ้วมือได้ 1 นิ้ว (ทุก 15-20 นาที อาจคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาทีจนกว่าจะถึงโรงพยาบาล) การรัดแน่นเกินไปอาจทำให้บวมและเนื้อตายมากขึ้น
ในกรณีที่สามารถทำได้ อาจทำ pressure immobilization bandage
4. นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด และนำงูที่กัดมาด้วยถ้าเป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็นต้องเสีย เวลาตามหางู
การดูแลรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดเกือบทั้งหมดจะมาตรวจที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ให้การดูแลรักษาเบื้องต้น ดังนี้
1. ประเมิน ABC และให้การช่วยเหลือเบื้องต้น: A (Airway), B (Breathing), C (Circulation)
2. หลังจากประเมินผู้ป่วยแล้ว และมีเซรุ่มแก้พิษงูพร้อมให้ ในกรณีที่ผู้ป่วยเอาเชือกรัดเหนือแผลมา ควรคลายเชือกหรือที่รัดออก
3. อธิบายให้ผู้ป่วยหรือญาติคลายความกังวลและอย่าตกใจมาก เนื่องจากมาถึงโรงพยาบาลแล้ว แพทย์พร้อมจะรักษาอาการที่เกิดจากงูพิษกัดได้ ในกรณีที่ยังไม่มีอาการ ให้อธิบายว่างูพิษกัดนั้น พิษงูอาจยังไม่ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายจนเกิดอันตรายทันที จำเป็นต้องติดตามสังเกตอาการ และบางรายอาจไม่เกิดภาวะผิดปกติได้
4. ทำความสะอาดบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ด้วย povidine iodine
5. ซักประวัติ ตำแหน่งที่ถูกงูกัด สถานที่ที่ถูกกัด ชนิดของงูหรือการนำซากงูมา เวลาที่ถูกกัดหรือระยะเวลาก่อนมาถึงโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการหลังถูกงูกัด อาการที่เกิดขึ้น
6. ตรวจร่างกาย : vital sign, รอยเขี้ยว (fang mark) และขนาด บริเวณแผลที่ถูกกัด ตรวจระบบประสาทในกรณีที่สงสัยงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ตรวจหาภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น echymosis, petechiae หรือเลือดออกจากส่วนต่างๆ ของร่างกายในกรณีที่สงสัยงูที่มีพิษต่อระบบเลือด

7. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: พิจารณาตามชนิดของพิษงูที่กัด ดังนี้
งูพิษต่อระบบประสาท
- ควรตรวจ peak flow จากการวัดด้วย mini Wright’s peak flow meter
งูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้
- Venous clotting time (VCT) หรือ 20 WBCT (20 minute whole blood clotting test คือเจาะเลือด 2-3 ml ใน test tube ที่แห้งและสะอาด ตั้งทิ้งไว้ 20 นาที แล้วเอียงดู ถ้าเลือดยังไหลได้ คือผิดปกติ)
- Complete blood count และนับจำนวนเกร็ดเลือด
งูแมวเซา
- Venous clotting time (VCT) หรือ 20 WBCT
- Complete blood count และนับจำนวนเกร็ดเลือด
- การตรวจสเมียร์เลือด เพื่อดู fragmented red cell ถ้าพบเป็นหลักฐานที่บ่งถึงภาวะ DIC
- การตรวจปัสสาวะ (urinalysis)
- การตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte เพื่อประเมินภาวะไตวายเฉียบพลัน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปดังกล่าวไม่สามารถแยกพิษจากงูกะปะออกจากงูเขียวหางไหม้ได้ แต่แยกว่าเป็นงูแมวเซาได้โดยการพบภาวะ DIC, ไตวายเฉียบพลัน, ระดับ factor X ในเลือดลดลง
งูทะเล
- การตรวจระดับ BUN, creatinine, electrolyte
- การตรวจปัสสาวะ (urinalysis)
8. ประเมินความรุนแรงเพื่อเป็นข้อมูลในการวางแผนการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล(ตารางที่ 3)

การพิจารณารับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
1 ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงซึ่งบ่งว่าได้รับพิษเข้าสู่ร่างกาย (systemic envenoming) เช่น อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด อาการรุนแรงปานกลาง หรือมาก จากงูที่มีพิษต่อระบบเลือดกัด
2 ผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก
3 ผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะที่รุนแรง เช่น บวม หรือปวดมาก
4 ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงทั่วไปอื่น ๆ เช่น เป็นลม หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ หรืออาการแพ้พิษงู


การเฝ้าสังเกตตุอาการ ถ้ายังไม่มีอาการ systemic ควรปฏิบัติดังนี้
- กรณีที่ไม่ทราบชนิดของงู พิจารณาตามข้อมูลระบาดวิทยาและถิ่นที่อยู่ของงู ถ้าสงสัยงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ควรติดตามอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง เช่น หนังตาตก หายใจลำบาก กลืนลำบาก พูดไม่ชัด หรือตรวจ peak flow เป็นระยะ ถ้าสงสัยงูที่มีพิษต่อระบบเลือดตรวจ VCT และติดตามสังเกตอาการเลือดออกผิดปกติ
- ผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซาหรืองูทะเลกัด ต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลทุกรายเพื่อสังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และควรติดตามดูสีปัสสาวะ ตรวจปัสสาวะซ้ำภายหลังรับไว้ในโรงพยาบาล 6 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้กัด ถ้า VCT นานกว่า 20 นาที ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลหรือส่งต่อถ้าไม่สามารถรับได้ แต่ถ้า VCT ปกติ อาจจะสังเกตอาการที่ห้องฉุกเฉินประมาณ 2 ชั่วโมง แล้วทำ VCT ซ้ำ ถ้า VCT ปกติ สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้าน และแนะนำให้มาตรวจ VCT ซ้ำวันละครั้งอีก 2 วัน หรือแนะนำให้กลับมาหากมีเลือดออกผิดปกติหรือส่วนที่ถูกกัดบวม ปวดมาก
- ในกรณีที่รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล และ VCT ปกติ ควรตรวจ VCT ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากถูกงูกัด
- ผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง แต่ในทางปฏิบัติ อาจไม่สามารถรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลได้ทุกราย ควรรอสังเกตอาการประมาณ 12 ชั่วโมง ถ้ายังไม่มีอาการ อาจให้กลับบ้านได้ และแนะนำให้กลับมาเมื่อมีอาการผิดปกติ
การส่งต่อผู้ป่วย ในกรณีที่ส่งต่อผู้ป่วย ควรปฏิบัติดังนี้
- ไม่ควรให้ผู้ป่วยเดินทางไปเองตามลำพัง
- ควรจะเตรียมความพร้อมในการช่วยเหลือการหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต ในกรณีเกิดปัญหาระหว่างการเดินทาง คือ ให้ iv fluid, มี Ambu mask bag
การให้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom)
เซรุ่มแก้พิษงูและแหล่งผลิต
ปัจจุบันมีเซรุ่มแก้พิษงูในประเทศไทยแบบ monovalent antivenom รวม 7 ชนิดซึ่งผลิตจาก สถานเสาวภา โดย 3 ชนิดมีผลิตทั้งจากสถานเสาวภาและองค์การเภสัชกรรม (#)
• งูเห่าไทย (Cobra, Naja kaouthia) #
• งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)
• งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)
- งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)
• งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli) #
• งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma) #
- งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.)
เซรุ่มแก้พิษงูที่ผลิตจากสถานเสาวภา เป็นชนิดผงบรรจุขวด ก่อนใช้ต้องละลายด้วยน้ำกลั่น 10 มล. ต่อ 1 ขวด เซรุ่มแก้พิษงูที่ผลิตจากองค์การเภสัชกรรมคือ งูกะปะ งูเห่า และงูแมวเซา เป็นชนิดน้ำ ขวดละ 10 มล.
ในอนาคต สถานเสาวภา จะผลิตเซรุ่มแก้พิษงูชนิด specific polyvalent antivenom (ไม่ใช่ mixed monovalent antivenom โดยนำเซรุ่มชนิด monovalent มาผสมกัน) ซึ่งมีประโยชน์ในกรณีที่ไม่สามารถบอกชนิดของงูพิษได้ อาจสามารถใช้ในขนาดที่ต่ำกว่าและราคาถูกกว่า โดยที่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับชนิด monovalent antivenom
ข้อบ่งชี้การให้เซรุ่ม
ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดทุกราย พิจารณาให้เฉพาะในรายที่ผู้ป่วยมีอาการ systemic ซึ่งบ่งว่าพิษงูเข้าสู่กระแสเลือด โดยมีข้อสังเกตดังนี้
- สำหรับงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ให้เมื่อมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเริ่มแรกคือหนังตาตก (ptosis)
- สำหรับงูที่มีพิษต่อระบบเลือด ให้เมื่อมีภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือ VCT นานกว่า 20 นาที
- ภาวะไตวายเฉียบพลัน ในรายที่ถูกงูแมวเซากัด
- สำหรับงูทะเลกัด ควรให้เซรุ่มแก้พิษงูทุกราย แต่ขณะนี้ในประเทศไทยยังผลิตเซรุ่มแก้พิษงูทะเลไม่ได้
ปริมาณเซรุ่มที่ใช้
ขึ้นอยู่กับชนิดของงูพิษ และความรุนแรงของอาการ ขนาดที่ใช้จะเท่ากันทั้งในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้ป่วยเด็ก

วิธีบริหารเซรุ่ม
การให้เพื่อทดสอบว่าผู้ป่วยจะแพ้เซรุ่มหรือไม่ ผสมเซรุ่มในน้ำเกลือนอร์มัลหรือ 5%D/NSS/2 ให้เป็น 100-200 มล. ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวของผู้ป่วย และความต้องการสารน้ำ ช่วงแรกให้หยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างช้า ๆ เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงที่เกิดจากการแพ้เซรุ่ม หากไม่มีอาการอะไร ก็สามารถให้เร็วขึ้นให้หมดภายใน 30 นาที - 1 ชั่วโมง แล้วจึงตามเซรุ่มขนาดรักษาต่อไป
การป้องกันปฏิกิริยาต่อเซรุ่มแก้พิษงู
- การทดสอบปฏิกิริยาต่อเซรุ่มแก้พิษงูอาจไม่จำเป็นต้องทำเนื่องจากขณะนี้ได้มีการพัฒนาการเตรียมได้เซรุ่มแก้พิษงูที่มีความบริสุทธิ์ค่อนข้างสูง และการทดสอบทาง ผิวหนัง (skin test) เพื่อทำนายว่าผู้ป่วยจะแพ้เซรุ่มหรือไม่นั้น ไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปฎิกิริยาที่เกิดขึ้นจริงภายหลังให้เซรุ่ม เนื่องจากเป็นปฏิกิริยา anaphylactoid จากการกระตุ้นคอมพลีเมนท์ ไม่ใช่เกิดจาก IgE
- ต้องเตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงูไว้ก่อนเสมอ โดยใช้ adrenalin 1:1,000 ขนาด 0.5 มล. สำหรับผู้ใหญ่ หรือ 0.01 มล.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. สำหรับเด็ก ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อ เมื่อเกิดปฏิกิริยาแพ้เซรุ่ม นอกจากนี้ อาจให้ยาต้านฮีสตามีนร่วมด้วย
- การให้ยาต้านฮีสตามีนหรือคอร์ติโคสตีรอยด์ก่อนการให้เซรุ่มแก้พิษงู ไม่สามารถป้องกันการเกิดปฏิกิริยาแพ้เซรุ่มได้
การรักษาเฉพาะกลุ่มของงูพิษ
งูที่มีพิษต่อระบบประสาท
1. การช่วยการหายใจ
เป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการติดตามอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิด และตรวจ peak flow เป็นระยะ ๆ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเตรียมพร้อมการใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีที่ไม่พร้อม หรือไม่มีเครื่องช่วยหายใจ สามารถใช้ Ambu mask with bag บีบช่วยหายใจระหว่างการส่งต่อผู้ป่วย
ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ
- ผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการกลืนลำบาก ต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อป้องกันการสำลัก
- ผู้ป่วยที่มีหนังตาตก palpebral fissure น้อยกว่า 0.5 ซม.
- มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง ได้แก่ respiratory paradox, respiratory alternans, หยุดหายใจ ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ
- peak flow ต่ำกว่า 200 ลิตรต่อนาที
2. การให้เซรุ่มแก้พิษงู
การให้เซรุ่มมีประโยชน์ลดเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ไม่สามารถป้องกันการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ การมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่หนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีภาวะหายใจล้มเหลว
- ขนาดที่ใช้ คือ 100 มล. (10 vials) สำหรับงูเห่า และ 50-100 มล. สำหรับงูจงอาง งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา
- การติดตามผู้ป่วย อาจไม่ต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำถ้าผู้ป่วยสบายขึ้น กลืนน้ำลายได้ ขยับแขนขาได้ หายใจได้เอง ต้องติดตามและสังเกตอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง และการหายใจเป็นระยะ ๆ หากอาการยังไม่ดีขึ้นให้เซรุ่มซ้ำได้ ระยะเวลาเฉลี่ยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ประมาณ 10-12 ชั่วโมง ในกรณีไม่มีเซรุ่มเลยให้ใช้เครื่องช่วยหายใจไปจนกว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้อง
- ในกรณีที่ถูกงูเห่าพ่นพิษใส่ตา ให้ล้างตาทันทีด้วยน้ำสะอาดหลาย ๆ ครั้ง เพื่อชำระเอาพิษงูออกให้หมด ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงู ให้การรักษาเช่นเดียวกับ corneal abrasion จากสารเคมี หากมีอาการบวม ควรหยอดด้วยสารละลาย adrenalin 1:10,000
งูที่มีพิษต่อระบบเลือด
ระมัดระวังภาวะเสี่ยงต่อเลือดออก (Bleeding precaution) และพิจารณาให้การรักษาดังนี้
1 ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ
- มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
- VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT
- จำนวนเกร็ดเลือด ต่ำกว่า 10x109 ต่อลิตร
1. ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงู ที่ใช้ คือ 30 มล. สำหรับความรุนแรงปานกลาง (moderate) และ 50 มล. สำหรับความรุนแรงมาก (severe)
2. การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออกหรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีก จน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่งูกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีกจำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำ
3. ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะทุก 6 ชั่วโมง และอาจพิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่
- มีลักษณะทางคลินิกของภาวะยูรีเมีย (uremia)
- ภาวะสารน้ำเกิน (fluid overload)
- ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้
- creatinine สูงกว่า 10 มก.ต่อดล.
- BUN สูงกว่า 100 มก.ต่อดล.
- potassium สูงกว่า 7 mEq ต่อลิตร
- symptomatic acidosis
5 การให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทนสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไปไม่จำเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมาก สามารถทำให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้ แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น ในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจำเป็นต้องให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได้
ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่
- เกร็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) ในรายที่มีเกร็ดเลือดต่ำ โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 10 กก.
- cryoprecipitate เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10 – 15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.
- หากมีการสูญเสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องให้ packed red cell ทดแทนด้วย หากผู้ป่วยซีด

งูทะเล
เนื่องจากในประเทศไทย ยังไม่มี เซรุ่มแก้พิษงู สำหรับงูทะเล การรักษาที่สำคัญคือการรักษาภาวะrhabdomyolysis, ไตวายเฉียบพลันและภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง พิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้

การรักษาอื่น ๆ ทั่วไปสำหรับผู้ป่วยงูกัด
1. ให้ผู้ป่วยพัก และเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัดให้น้อยที่สุด การยกแขนหรือขาให้สูงขึ้น จะทำให้อาการบวมยุบลงเร็วและปวดน้อยลง
2. ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก
3. ควรมี flow sheet ในการติดตามอาการของผู้ป่วย
4. การดูแลรักษาแผล
- ทำความสะอาดแผล
- กรณีงูเห่าหรืองูจงอางกัด ควรทำ early debridement บริเวณที่มีเนื้อตาย ก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง อาจต้องพิจารณาทำ skin graft ถ้าจำเป็น
- กรณีงูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้กัด หากผิวหนังพองเป็นถุงน้ำ ไม่ควรดูดน้ำ เจาะถุงน้ำ หรือตัดเอาผิวหนังออก เพราะอาจจะทำให้ติดเชื้อได้ง่าย ยกเว้นถุงน้ำมีขนาดใหญ่ ปวดมาก หรืออาจกดทับทำให้เกิดการขาดเลือด เช่นปลายนิ้ว ควรใช้เข็มเบอร์ 22-24 G ดูดเอาน้ำในถุงน้ำออกด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ และควรแก้ไขให้ VCT ปกติเสียก่อน ในรายที่มีเนื้อตายลุกลาม อาจต้องพิจารณาทำ skin graft
- ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบป้องกัน (prophylactic antibiotics) เนื่องจากมีหลักฐานว่าอุบัติการของการติดเชื้อของแผลไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะตามสภาพของแผล ในกรณีที่แผลค่อนข้างสกปรก หรือถูก manipulate มาก่อน เช่น เอาปากดูดพิษออก เอาดินหรือสมุนไพรพอกแผล หรือกรีดแผลมาก่อน หรือเมื่อมีอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลชัดเจน ยาปฏิชีวนะที่ให้ ควรครอบคลุมทั้งเชื้อที่เป็นกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobe
- การป้องกันบาดทะยัก ควรให้แก่ผู้ป่วยทุกราย ตามลักษณะของบาดแผลและประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ไม่ต้องรีบให้ทันที ควรให้เมื่อ VCT ปกติหรือแก้ไขให้ VCT ปกติแล้ว นอกจากนี้หากแผลสกปรกมาก ควรพิจารณาให้ tetanus antitoxin ด้วย
4. ยาแก้ปวดประเภทพาราเซตามอล ในรายที่ปวดมากอาจใช้อนุพันธ์ของมอร์ฟีนได้ แต่ไม่ควรให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด และห้ามให้ ASA แก่ผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบเลือดกัด
5. ผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะกัด ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอีกอย่างหนึ่ง คือ compartment syndrome แต่พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 1 เท่านั้น มักพบในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เกิดจากมีการบวมมากร่วมกับมีเลือดออกเข้าไปใน compartment ของกล้ามเนื้อ ส่งผลให้เกิดการกดทับหลอดเลือดแดง ทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงส่วนปลาย อาการที่สำคัญ คือ ปวดมาก ชา คลำชีพจรได้ลดลง ผิวหนังเย็น compartment ตึงมาก การรักษา คือ การทำ fasciotomy แต่ทั้งนี้ต้องแก้ไขให้ VCT ปกติก่อน
6. การรักษาตามอาการและประคับประคองอื่น ๆ ตามความจำเป็น
เอกสารอ้างอิง
1. Chang CC. The action of snake venoms on nerve and muscle. In : Lee CY,ed. Snake Venoms. Berlin:Springer, 1979:309-76
2. Hutton RA, Warrell DA. Action of snake venom components on the haemostatic system. Blood Reviews 1993:7;176-89
3. Mahasantana S, Rungruxsirivorn Y, Chantarangkul V. . Clinical manifestations of bleeding following Russell’s viper and green pit viper bites in adults. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1980;11:285-93
4. Mitrakul C. Effects of five Thai snake venoms on coagulation, fibrinolysis and platelet aggregation. Southeast Asian J Trop Med Publ Heath. 1979:10;266-75
5. Sitprija V, Boonpucknavig V. The kidney in tropical snakebite. Clin Nephro 1977;8:377-83
6. Reid HA, Chan KE, Thean PC. Prolonged coagulation defect (defibrination syndrome) in Malayan viper bite. Lancet 1963:1:621-6
7. Kulapongse P, Boocharngkul S, Tositarat T. The defibrination syndrome in Malayan pit viper (Agkistrodon rhodostoma) bite. Chiang Mai Med Bull 1974:14;23-42
8. Mitrakul C. Effects of green pit viper (Trimeresurus erytrorus and Trimeresurus popeorum) venoms on blood coagulation, platelets and the fibrinolytic enzyme system : studies in vivo and in vitro. Am J Clin Pathol 1973:60;654-62
9. Lekhakula A. Isolation and partial purification of hematotoxic principles of cratalid venoms (green pit viper and Malayan pit viper). A thesis submitted in partial fulfullment of the requirements for the degree of Master of Sciences. Chulalongkorn University. 1988
10. Rojnuckarin P, Intragumtornchai T, Sattapiboon R, Muanpasitporn C, et al. The effects of green pit viper venom (Trimeresurus albolabris and Trimeresurus macrops) venom on the fibrinolytic system in human. Toxicon 1999;37:743-55
11. Ho M, Warrell DA, Looareesuwan S, Phillips RE, et al. Clinical significance of venom antigen levels in patients envenomed by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma). Am J Trop Med Hyg 1986:35;579-87
12. Silamut K, Ho M, Looareesuwan S, et al. Detection of venom by enzyme linked immunoabsorbent assay (ELISA) in patients bitten by snakes in Thailand. Br Med J 1987;294:402-4
13. Trishanananda M. Incidence, clinical manifestation and general management of snake bite. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1979;10:248-50
14. Trishnananda M, Oonsombat P, Dumavibhat B, Yongchaiyudha S, Boonyapisit V. Clinical manifestations of cobra bite in the Thai farmer. Am J Trop Med Hyg 1979;28:165-6
15. Mitrakul C, Dhamkrong-at A, Futrakul P, et al. Clinical features of neurotoxic snake bite and response to antivenom in 47 children. Am J Trop Med Hyg 1984;33:1258-66
16. Pochanugool C, Limthongkul S, Meemano K. Clinical features of 37 nonantivenin-treated neurotoxic snake bite patiens. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in Venom and Toxic Research. Singapore : National University of Singapore Press, 1987:46-51
17. Lekhakula A, Phansiri S. Clinical experience on cobra bite patients in Songklanagarind Hospital. เสนอในที่ประชุมวิชาการประจำปี ครั้งที่ 5 ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย, 2534
18. Reid HA, Thean PC, Chan KE, Baharom AR. Clinical effects of bites by Malayan viper (Ancistrodon rhodostoma). Lancet 1963;1:616-21
19. Lekhakula A. Clinical Manifestations and treatment of Malayan pit viper bites : Experience on 411 cases at Songklanagarind Hospital. เสนอในการประชุมวิชาการกลางปีของสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย. 2540
20. Mitrakul C. Clinical features of Viper bites in 72 Thai children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1982;13:628-36
21. Visudhiphan S, Tonmukayakul A, Tumliang S, et al. Dark green pit viper (Trimeresurus popeorum) bite : Clinical and serial coagulation profiles in 51 cases. Am J Trop Med Hyg 1989;41:570-5
22. ไพบูลย์ จินตกุล, ลาวัณย์ จันทร์โฮม. งูพิษในประเทศไทย. กรุงเทพมหานคร : บริษัท ประชาชน จำกัด, 2539
23. Viravan C, Looareesuwan S, Kosakorn W, Wuthiekanun V, et al. A national hospital-based survey of snakes responsible for bites in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:100-6
24. Mahasandana S, Ratananda S and Akkawat B. Ecchymosis as a clinical predictor in green pit viper bite. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in Venom and Toxic Research. Singapore : National University of Singapore Press, 1987:60-5
25. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumthornchai T, Sawasdikul D, Sutcharichan P. Moderate to severe cases of green pit viper bites in Chulalongkorn Hospital. Thai J Hematol Transfusion Med 1996;6:199-205
26. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumtornchai T, Sutcharitchan P, Swasdikul D. Prognostic factors of green pit viper bites. Am J Trop Med Hyg 1998;58:22-5
27. WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999, 30 (supp 1)
28. สุคนธ์ วิสุทธิพันธ์, วิชัย ประยูรวิวัฒน์, ปราณี สุจริตจันทร์ และคณะ. แนวทางการดูแลรักษางูมีพิษกัด. สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย, 2542;16:27-34
29. ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด. แนวทางการรักษาโรคโลหิตวิทยาในประเทศไทย. ธานินทร์ อินทรกำธรชัย บรรณาธิการ. กรุงเทพมหานคร : บริษัท บียอนท์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด. 2543 : หน้า 273-80
30. Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, et al. Prediction, prevention, and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br Med J 1986;292:17-20
31. Nuchprayoon I, Garner P. Interventions for preventing reactions to snake antivenom. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002153
32. Pochanugool C, Limthongkul S, Sitpricha V, Benyajati C. Management of cobra bite by artificial respiration and supportive therapy. J Med Assoc Thai 1994;77:161-4
33. Pochanugool C, Limthongkul S, Wilde H. Management of Thai cobra bite with single bolus of antivenin. Wilderness Environ Med 1997;8:20-3
34. Watt G, Meade BD, Theakson RD, Padre LP, et al. Comparison of Tensilon and antivenom for the treatment of cobra-bite paralysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989;83:570-3
35. Terry P, Mackway-Jones K. The use of antibiotics in venomous snake bite. Emerg Med J 2002;19:48-6
36. Kerrigan KR, Mertz BL, Nelson SJ, Dye JD. Antibiotic prophylaxis for pit viper envenomation : prospective, controlled trial. World J Surg 1997;21:369-73
37. Pearn JH, Morrison JJ, Charles N, Muri V. First aid for snake bite. Med J Aust 2: 293-4, 1981
รายชื่อคณะทำงานจัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัด

1. ศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุคนธ์ วิสุทธิพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
2. รองศาสตราจารย์นายแพทย์นิธิพัฒน์ เจียรกุล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
3. ผู้ช่วยศาสตราจารย์ธีระ ฤชุตระกูล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
4. ศาตราจารย์แพทย์หญิงศศิธร ผู้กฤตยาคามี คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล
5. ศาตราจารย์ดร.กวี รัตนบรรณากูร คณะวิทยาศาสตร์มหาวิทยาลัยมหิดล
6. รองศาสตราจารย์นายแพทย์โศภณ นภาธร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
7. ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงปราณี สุจริตจันทร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
8. ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์พลภัทร โรจน์นครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
9. พันเอกรองศาสตราจารย์นายแพทย์วิชัย ประยูรวิวัฒน์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
10. รองศาสตราจารย์นายแพทย์วินัย วนานุกูล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
11.ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์นิเวศน์ นันทจิต คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
12. รองศาสตราจารย์นายแพทย์อานุภาพ เลขะกุล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
13. ศาสตราจารย์นายแพทย์ศักดิ์ชัย ลิ้มทองกุล สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
14. นายแพทย์สวัสดิ์ชัย ทวีรัตนศิลป์ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
15. นายสัตวแพทย์มนตรี เชี่ยวบำรุงเกียรติ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
16. เภสัชกรหญิงลลิดา สกลภาพ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
17. พันโทนายแพทย์สุรจิต สุนทรธรรม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
18. นายกิตติ ภูมิพัฒน์ผล กองผลิตเซรุ่ม องค์การเภสัชกรรม
19. นายสิทธิ์ ถิระภาคภูมิอนันต์ กองผลิตวัคซีนจากไวรัส องค์การเภสัชกรรม
20. แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมิสวัสดิ์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์
21. นายแพทย์อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์
22. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์
23. นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์

ตัวอย่างข้อสอบสภาการพยาบาล

เอ็ดดี้ อายุ 6 ปี ปัสสาวะรดที่นอน ไม่ได้สาเหตุจากร่างกาย แม่ของเอ็ดดี้โศกเศร้าและตำหนิว่าเป็นปัญหาของพ่อ “ทั้งหมดเป็นความผิดของพ่อ ” พยาบาลควรจะตอบอย่างไร
ก. ทำไมคุณถึงพูดเช่นนั้นคะ
ข. ไม่ใช่ความผิดของใครหรอกค่ะ
ค. คุณดูโกรธมากเลยนะคะ
ง. ทำไมคุณถึงตำหนิพ่อเอ็ดดี้อย่างนั้นคะ
คำตอบ ข้อ ค. เพราะเมื่อได้รับการอธิบายเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคของบุตร มารดาของเอ็ดดี้โมโห และโยนความผิดให้กับผู้อื่น (พ่อของเอ็ดดี้ ) การยอมรับความรู้สึกนั้นจะช่วยให้เกิดความไว้วางใจและความเชื่อมั่นกับแม่ของเอ็ดดี้ให้มากขึ้น ซึ่งจะช่วยเหลือและให้คำปรึกษาได้ง่ายขึ้น (สาระทบทวน)
2. คารา อายุ 17 ปี รักษาตัวที่โรงพยาบาลด้วยอาการไม่ยอมรับประทานอาหาร ท่านได้รับมอบหมายให้ไปดูแลผู้ป่วยขณะรับประทานอาหารเย็น คาราพูดว่า “ พยาบาลประจำตัวเชื่อใจฉัน ฉันไม่เข้าใจว่าทำไมคุณไม่เชื่อใจฉัน ” ท่านจะตอบคาราอย่างไร
ก. ฉันเชื่อใจคุณ แต่ว่าฉันได้รับมอบหมายให้อยู่กับคุณ
ข. ดูจะเป็นเช่นนั้น ถ้าคุณกำลังบังคับให้ฉันเชื่อ
ค. ได้ค่ะ แต่เมื่อฉันกลับมา คุณต้องรับประทานอาหารให้หมดนะคะ
ง. ใครคือพยาบาลประจำตัวของคุณ
คำตอบ ข้อ ข. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร มักจะสร้างความไว้วางใจได้ยากการเผชิญกับข้อต่อรองของผู้ป่วยจะทำให้ผู้ป่วยสามารถปรับพฤติกรรมของตนเองได้ (หนังสือจิตเวชศาสตร์)

3. อลิเซีย อายุ 15 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรค Anoxia nervosa ( เบื่ออาหาร ) หล่อนสูง 160 ซม. หนัก 45.5 กิโลกรัม วัตถุประสงค์แรกในการรักษาผู้ป่วยรายนี้คือ
ก. ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
ข. เพิ่มความเข้าใจเกี่ยวกับอาการผิดปกติ
ค. ช่วยลดความเข้มงวดของแม่เด็ก
ง. ช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้และมีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้น
คำตอบ ข้อ ง. ผู้ป่วยที่อดอาหารรู้แล้วว่าสภาพร่างกายของตนเป็นอย่างไร ดังนั้นการช่วยให้ผู้ป่วยพ้นจากภาวการณ์ขาดสารอาหารเป็นเรื่องที่สำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำให้รับประทานอาหารให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น เป็นเป้าหมายแรกของการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ความวิตกกังวลเป็นเรื่องพื้นฐานของผู้ป่วยอยู่แล้ว การรักษาที่ยาวนานจะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจในอาการของโรคได้ ส่วนการสร้างความเข้าใจของครอบครัว ก็เป็นเป้าหมายหนึ่ง แต่ไม่ใช่วัตถุประสงค์แรก (หนังสือจิตเวชศาสตร์)




4. ผู้ป่วยอายุ 15 ปี เข้ารับการรักษาด้วยอาการเบื่ออาหาร พยาบาลพบขวดยาที่ผู้ป่วยบอกว่าเป็นยาลดกรดใช้เมื่อปวดท้องพยาบาลควรทำอย่างไร
ก. ช่วยบอกอาการปวดท้องเป็นอย่างไร
ข. นี่ไม่ใช่ยาลดกรดฉันจะให้หมอสั่งยาให้
ค. บอกด้วยว่าคุณใช้ยาอะไรอีกบ้าง
ง. บางคนใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก
คำตอบ ข้อ ก. เพราะผู้ป่วยติดยา และน่าจะใช้ยาเพื่อทำให้น้ำหนักลด ข้อมูลสำคัญ คืออาการปวดท้อง ซึ่งต้องมีการประเมินต่อ ข้อ3และข้อ4 จะเหมาะสมในระยะต่อไป เมื่อมีสัมพันธภาพกับผู้ป่วย การใช้คำถามเป็นการเริ่มต้นที่ดี (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
5. การพยาบาลเพื่อปรับพฤติกรรมดูแลคือข้อใด
ก. ให้แสดงบทบาทสมมติเพื่อพบพ่อแม่
ข. ช่วยให้ผู้ป่วยหัดแสดงความรู้สึก
ค. จัดหาอาหารที่มีแคลรี่สูงและโปรตีนสูงในช่วงระหว่างมื้อ
ง. เข้มงวดกับผู้ป่วยให้กินอาหารจนน้ำหนักเพิ่ม 3 ปอนด์
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การปรับพฤติกรรมควรมีทั้งด้านบวกและด้านลบสำหรับพฤติกรรมที่ต้องการและพฤติกรรมที่ไม่ต้องการ ผู้ป่วยจำเป็นต้องกินเพื่อให้น้ำหนักเพิ่ม การแสดงบทบาทสมมุติ การแสดงความรู้สึก การให้อาหารแคลอรี่สูงไม่ใช่การปรับพฤติกรรม (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
6. ผู้ป่วยอายุ 74 ปี รับไว้ในบ้านพักคนชราด้วยอาการสับสน ขี้ลืมและพฤติกรรมต่อต้านครอบครัวบอกว่าผู้ป่วยสุขภาพดี เมื่อผู้ป่วยถามว่าฉันเป็นใคร พยาบาลควรตอบว่าอย่างไร
ก. ตอนนี้คุณไม่ต้องกังวลนะที่นี่ปลอดภัย
ข. แล้วคุณคิดว่าคุณอยู่ที่ไหน
ค. ครอบครัวของคุณบอกอะไรคุณ
ง. คุณอยู่ที่บ้านพักคนชรา
คำตอบ ข้อ ง. เพราะเป็นการบอกสถานการณ์จริง ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยจำได้ (สาระทบทวน)
7. ข้อใดเป็นวิธีที่เหมาะสมสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่สับสนให้สามารถจำห้องของตัวเองได้
ก. นำภาพครอบครัวของผู้ป่วยมาตั้งไว้ให้ดูตลอด
ข. เขียนชื่อผู้ป่วยด้วยอักษรขนาดใหญ่ไว้ที่หน้าฝาก
ค. เตือนให้ผู้ป่วยรู้ว่าห้องตัวเองอยู่ที่ไหน
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ พยาบาลเป็นคนที่ผู้ป่วยจะถามทางหรือข้อแนะนำ (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
8. ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วยอาการสับสนขี้หลงขี้ลืม และพฤติกรรมต่อต้านพยาบาลจะจัดกิจกรรมใดสำหรับผู้ป่วย
ก. จัดให้เข้ากลุ่มย่อย
ข. ให้ร้องเพลงไปเรื่อยๆ
ค. การทำกลุ่มพูดคุย
ง. ออกกำลังกายร่วมกับคนอื่น
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ ผู้ป่วยที่เสียความจำจะยิ่งกังวลและไม่ชอบใจขณะทำกิจกรรมการจัดกิจกรรมที่เป็นแบบแผน จะช่วยลดความเครียด (หนังสือจิตเวชศาสตร์)
9. ผู้ป่วยอายุ 74 ปี รับไว้ในบ้านคนชรา เพราะสับสน ขี้ลืมและพฤติกรรมต่อต้าน ผู้ป่วยนอนไม่หลับตั้งแต่แรกรับ ข้อใดเป็นการวางแผนที่ดีที่สุด
ก. หานมอุ่นๆ ให้ดื่มก่อนนอน
ข. ขอให้แพทย์สั่งยานอนหลับอย่างอ่อน
ค. ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยหลับในตอนกลางวัน
ง. ถามครอบครัวของผู้ป่วยว่า ผู้ป่วยชอบอะไร
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ เป็นการใช้ข้อมูลจากสมาชิกครอบครัว เป็นการวางแผนที่ดี
( การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต )
10. นายจิวอายุ 46 ปี ถูกพักงานเพราะว่ามีปัญหาเรื่องดื่มสุรา เขาสมัครใจที่จะเข้าโประแกรมเลิกสุรา ข้อมูลที่สำคัญที่จะต้องให้กับเจ้าหน้าที่สำหรับการล้างพิษ (Detoxification )
ก. เวลาที่ดื่มใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา
ข. ความถี่ของการดื่มใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ค. ความถี่ในการดื่มใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ง. ความถี่ของการดื่มใน 1 เดือนที่ผ่านมา
คำตอบ ข้อ ก. เพราะ การให้ประวัติที่ครบถ้วนสมบูรณ์ เป็นสิ่งที่มีความจำเป็นมาก ในการรับผู้ป่วยเข้ารับการล้างพิษ ซึ่งข้อมูลนี้จะมีส่วนช่วยให้พยาบาลและเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยจากการล้างพิษมากที่สุด (หนังสือจิตเวชศาสตร์ )

11. ลักษณะที่พบในผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดที่ยาดต่อการบำบัดคือข้อใด
ก. การจัดการกับความเครียดและวิตกกังวล
ข. การมีปฏิสัมพันธ์กับสังคม
ค. สภาพแวดล้อมการปฏิบัติงาน
ง. การถูกจำกัด
คำตอบ ข้อ ก. เพราะ ผู้ติดสารเสพติดจพบำบัดได้ยาก หากไม่สามารถจัดการกับความเครียด ความวิตกกังวล
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
12. ผู้ป่วยที่เลิกดื่มสุราแล้วมีอาการ เหงื่อออก ตัวสั่น (ลงแดง) อาการแสดงข้อใดที่บอกว่าอาการเลวลง
ก. ภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติและภาวะความดันโลหิตสูง
ข. ภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติและภาวะความดันโลหิตต่ำ
ค. ภาวะหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติและภาวะความดันโลหิตสูง
ง. ภาวะหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติและภาวะความดันโลหิตต่ำ
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ผู้ป่วยที่มีอาการเพ้อคลั่ง จะมี ความดันโลหิต ชีพจร และอัตราการหายใจเพิ่มขึ้น รวมทั้ง Psychomotor จะทำงานมากขึ้นด้วย (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
13. วิธีการรักษาที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางของผู้ที่ติดสารเสพติดคือ
ก. การรักษาเฉพาะกลุ่มบุคคลด้วยกลุ่มจิตบำบัด
ข. การรักษาเฉพาะกลุ่มบุคคลด้วยการปรับตัว
ค. กลุ่มบำบัด ในกลุ่มที่มีบุคลิกภาพแปรปรวน
ง. กลุ่มบำบัด ในกลุ่มที่ติดสารเสพติดอื่น
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การบำบัดด้วยกลุ่มผู้ติดสารเสพติดได้ผลโดยเฉพาะ กลุ่มผุ้ติดเหล้านิรนาม สำหรับการบำบัดรายบุคคลขึ้นอยู่กับการติดต่อระหว่างผู้ป่วยและผู้บำบัด วิธี Psychodynamic เน้นที่อิทธิพลภายในที่มีต่อพฤติกรรมภายนอก กลุ่มผู้บำบัดในผู้มีบุคลิกภาพแปรปรวนไม่สร้างความผูกพันให้สมาชิกกลุ่ม
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
14. โรตีอายุ 23 ปี เขาสมัครใจเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในจากการวินิจฉัยโรคว่าจิตเภทที่ภาวะหวาดระแวง เมื่อพยาบาลให้การดูแล ผู้ป่วยพูดว่า ถ้าคุณเข้ามาใกล้ๆ ฉันจะตาย เป็นการแสดงออกแบบใด
ก. ประสาทหลอน
ข. หลงผิด
ค. หลงละเมอ
ง. ความแปรปรวนทางความคิด
คำตอบ ข้อ ข. เพราะ อาการหลงผิดจากการยึดติดกับความเชื่อที่ผิด (จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
15. พยาบาลเข้าไปพูดกับผู้ป่วยคนหนึ่ง ซึ่งเข้ารับการรักษาด้วยโรคจิตเวชที่มีภาวะหวาดระแวง ผู้ป่วยพูดว่า ถ้าคุณเข้ามาใกล้ๆ ฉันจะตาย การสนองตอบของพยาบาลต่อพฤติกรรมนี้คือข้อใด
ก. ฉันจะทำให้คุณบาดเจ็บได้อย่างไรคะ
ข. ฉันเป็นพยาบาลค่ะ
ค. คุณมีอะไรจะบอกฉันมากกว่านี้ไหม
ง. เป็นเรื่องเหลวไหลมากเลยนะที่คุณพูดแบบนี้
คำตอบ ข้อ ข. เพราะ พยาบาลต้องการให้ผู้ป่วยอยู่กับความจริง ปัจจุบันและไม่สนับสนุนอาการหลงผิด
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
16. โรตีเป็นชายหนุ่มที่เข้ารับการรักษาโรคจิตเภทที่มีภาวะหวาดระแวง เขาเดินเข้ามาในห้องด้วยท่าทางกระวนกระวายใจ พยาบาลได้ยินเขาพูดว่า ฉันต้องไปจากหมอพวกนี้ เขาจะจับฉันส่งโรงพยาบาลศรีธัญญา สิ่งที่พยาบาลควรประเมินต่อไปคืออะไร
ก. ขยายความให้เข้าใจเกี่ยวกับการรักษา
ข. สังเกตการณ์เกิดอาการวิตกกังวลของผู้ป่วย
ค. ทบทวนประวัติการรักษา
ตรวจสอบปริมาณยาที่ผู้ป่วยได้รับ
คำตอบ ข้อ ข. การประเมินความวิตกกังวลและความกระวนกระวายใจ ซึ่งบ่งบอกว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมตนเองและให้การดูแลต่อไป (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
17. การติดต่อสื่อสารกับผู้ป่วยที่มีภาวะหวาดระแวงหลักสำคัญคืออะไร
ก. ใช้เหตุผลและคงเส้นคงวา
ข. จัดสิ่งแวดล้อมไม่ให้เกิดภาวะวิตกกังวล
ค. อธิบายข้อสงสัยและไม่โต้เถียง
ง. กระตุ้นให้มีการระบายออกเมื่อโกรธ
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ผู้ป่วยที่มีความหวาดระแวงจะพัฒนาอาการหลงผิดขึ้นมาเพื่อปกป้องตนเองจากภาวะวิตกกังวล ดังนั้นการโต้เถียงกับผู้ป่วยจะเป็นการเพิ่มความวิตกกังวลขึ้น (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
18. กิจกรรมที่เหมาะสมสำหรับพยาบาลที่จะแนะนำผู้ป่วยที่พฤติกรรมวุ่นวาย
ก. กีฬาที่มีการแข่งขัน
ข. บิงโก
ค. วิ่งสามขา
ง. การพาไปเดินเล่นทุกวัน
คำตอบ ข้อ ง. การพาเดินทุกวันจะทำให้ผู้ป่วยมีความไว้วางใจพยาบาลมากขึ้น กิจกรรมที่มีการแข่งขันสูงจะเพิ่มความหวาดระแวงของผู้ป่วย (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
19. พยาบาลจะแยกบุคลิกภาพผิดปกติชนิด Bipolar และ Unipolar ได้จากอาการในข้อใด
ก. มักเกิดขึ้นกับผู้หญิง
ข. การมีความซึมเศร้าอย่างรุนแรง
ค. เกี่ยวกับพันธุกรรม
ง. แสดงอารมณ์ครึกครื้นร่าเริงผิดปกติ
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ Bipolar และ Unipolar จะมีภาวะซึมเศร้า ผู้ที่มีอารมณ์ 2 อย่างสลับไปมาจะวินิจฉัยจากอาการครึกครื้นร่วมด้วย Bipolar มักเกิดขึ้นกับผู้ชายมากกว่าผู้หญิงสาเหตุของ Bipolar จะซับซ้อนและเกิดจากหลายสาเหตุมักพบว่าปัจจัยทางชีวภาพ กายภาพ และปฏิสัมพันธ์ทางสังคมของบุคคลและปัจจัยทางวัฒนธรรม อาจจะมีปัจจัยทางพันธุกรรมร่วมด้วยไม่ใช่ความแตกต่างที่จะแยก Bipolar กับ Unipolar
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
20. ชายคนหนึ่งอายุ 34 ปี มาด้วย Bipolar disosder เวลา 02.00 น. พยาบาลพบว่าเขากำลังโทรศัพท์หาเพื่อนข้ามประเทศเพื่อพูดคุยถึงโครงการใหม่ในการกำจัดความอดอยากของโลก ถ้าผู้ป่วยไม่ยอมเงียบพยาบาลควรรายงานให้ได้รับยาประเภทใด
ก. ยากลุ่มลดอาการซึมเศร้า
ข. ยาในกลุ่ม MAO- inhibitor antidepressant
ค. ยา Lithium carbonate
ง. ยาคลายความวิตกกังวล
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ยาที่เป็นตัวเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีอารมณ์แประปรวน คือ Lithium carbonate ส่วนยา tricyclic antidepressant อาจจะใช้สำหรับผู้ป่วยด้วยโรคอารมณ์แปรปรวนได้เมื่อแพทย์เห็นว่าผู้ป่วยไม่อาจทนผลข้างเคียงของยาได้ และต้องติดตามผลของผู้ป่วยที่ได้รับยา Lithium MAO Inhibitors เป็นยาลดความซึมเศร้าแต่มีเหตุผลหลักในการจำกัดอาหารและไม่ใช้ร่วมกับ tricyclic antidepressant ยาคลายความวิตกกังวลใช้ในผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ โรคกลัวและความผิดปกติทางกายและในผู้ป่วยได้รับความทรมานจากความกลัวอย่างรุนแรง (จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี)
21. การรักษาทางด้านจิตใจสำหรับผู้ป่วยผู้ซึ่งชอบโชว์ยกเว้นข้อใด
ก. จิตวิเคราะห์บำบัด
ข. จิตบำบัด
ค. สร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด
ง. บำบัดด้วยวิธีแก้ปัญหา
คำตอบ ข้อ ก. เพราะ Psychoanalysis เป็นการรักษาเชิงลึกและเน้นที่ความตระหนักรู้ ไม่ใช่เป็นการรักษาในภาวะ Bipolar disorder Cognitive therapy เป็นวิธีการรักษาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยเปลี่ยนทัศนคติ การรับรู้และวิธีการคิด การสร้างสัมพันธภาพจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถสื่อสารมีปฏิสัมพันธ์เพื่อเป็นพื้นฐานในพฤติกรรมที่ผิดปกติ Problem – solving therapy จะช่วยในการให้ผู้ป่วยเรียนรู้วิธีใหม่ๆในการรับมือ การแก้ปัญหา (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
22. หญิงคนหนึ่ง อายุ 38 ปี มาโรงพยาบาล หลังจากพยาบาลฆ่าตัวตายด้วยการกินยาเกินขนาด ผู้ป่วยได้รับการรักษากับนักจิตวิทยาคลินิก 2 สัปดาห์/ครั้ง ใน 6 สัปดาห์ สามีบอกว่าขอแยกทางจากผู้ป่วยและลูกๆ หลังจาก 19 ปีของการแต่งงาน การฆ่าตัวตายของหญิงคนนี้มรเหตุผลมาจากมีปากเสียงกับสามีอย่างรุนแรง เกี่ยวกับการแบ่งทรัพย์สิน หลังจากรับไว้ในความดูแล ผู้ป่วยมีท่าทางอ่อนเพลีย ซึมเศร้า ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว (ช้า) ไม่สนใจดูแลตนเอง หล่อนเชื่อว่าปานดำ บนใบหน้า เป็นมะเร็งซึ่งแพร่เข้าไปในสมองและเนื้อเยื่อ การวินิจฉัยของหญิงคนนี้คือ
ก. Bipolar disorder (โรคร่าเริงสลับซึมเศร้า)
ข. Depression with melancholia (โรคซึมเศร้าและหดหู่)
ค. Dysthimic disorder (จิตซึมเศร้า)
ง. Major depression (ซึมเศร้ารุนแรง)
คำตอบ ข้อ ง. ผู้ป่วยมีอาการแสดงหลายอย่างของภาวะซึมเศร้า เช่น ไม่เคลื่อนไหว ชอบอยู่นิ่งๆ ไม่สนใจตนเอง ไม่นอน พยายามฆ่าตัวตาย เพราะภาวะหลงผิดแต่ผู้ป่วยไม่มีภาวะของอารมณ์แปรปรวน
Depression กับ Melancholia, มีอาการคล้ายกับ Major depress แต่ส่วนมากโรคนี้จะไม่ได้มีเหตุมาจากการสูญเสียและไม่มีภาวะหลงผิด ส่วน Dysthymic disorder เป็นโรคเรื้อรังเพราะไม่ใช่โรคจิตในผู้ป่วยรายนี้มีการสูญเสีย และเกิดภาวะซึมเศร้ารุนแรงซึ่งจะเกิดขึ้นใน ช่วง 2 ปี หลังสูญเสีย
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
23. หญิงคนหนึ่ง เข้ารับการรักษาที่สถานบริการจิตเวชหลังจากพยายามฆ่าตัวตายโดยใช้ยาเกินขนาดไม่สำเร็จ หญิงคนนี้ มีอาการ ซึมเศร้า และเคลื่อนไหว เชื่องช้า วินิจฉัยการพยาบาลที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยเมื่อแรกรับคือข้อใด
ก. พร่องโภชนาการได้รับน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย
ข. ไม่สามารถรับมือ (แก้ปัญหา)กับปัญหาด้วยตนเอง
ค. เสี่ยงต่อการทำร้ายตนเอง (ฆ่าตัวตาย)
ง. บกพร่องการดูแลตนเอง (ความสามารถมนการปฏิบัติกิจวัตรประจำลดลง )
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ ในระยะแรกรับสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วย คือ ความปลอดภัยเพราะผู้ป่วยทำร้ายตนเอง เนื่องจากล้มเหลวจากการฆ่าตัวตายและยังคงมีความคิดที่จะฆ่าตัวตายอยู่และอาจทำให้ผู้ป่วยคิดทำการฆ่าตัวตายซ้ำ ภาวะพร่องโภชนาการเป็นปัญหาที่สำคัญแต่ยังไม่ใช่ปัญหาแรก ข้ออื่นๆก็เช่นกัน
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
24. นางสุดสวยเข้ารับการรักษาด้วย อาการพยายามฆ่าตัวตายโดยการกินยานอนหลับ ได้รับการรักษาภาวะซึมเศร้า หลังจากจากสามีแยกทางหลังแต่งงานกันมา 23 ปี ในระหว่างที่เธอเข้ารับการรักษา เธอดูเหนื่อยล้ามาก ดูเศร้าและเคลื่อนไหวช้า การวางแผนให้กิจวัตรประจำวันของเธอเป็นปกติที่สุด คือข้อใด
ก. ให้นอนพัก
ข. ให้การรักษาด้วยกิจกรรมอย่างเต็มที่
ค. ให้สามีมาเยี่ยมพูดคุยในระยะเวลาสั้นๆ
ง. จัดตารางเวลาให้ได้รับการพักผ่อนและการรักษาด้วยกิจกรรม
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ ขณะที่ผู้ป่วยอ่อนเพลีย สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม คือ การจัดตารางเวลาให้ได้พักและทำกิจกรรมพอดีกัน
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
25. พยาบาลคาดว่านางสุดสวยไม่ยอมรับความวิตกกังวลของตนเอง เมื่อประเมินผู้ป่วยรายนี้ สิ่งที่ต้องระมัดระวัง คือข้อใด
ก. อาการกระสับกระส่าย หงุดหงิด ไม่อยู่กับที่
ข. เคาะเท้ากับพื้น
ค. การบีบมือทั้ง 2 ข้าง
ง. ระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วย
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การเคาะเท้า บีบมือ อยู่ไม่นิ่ง แสดงว่ากังวล แต่จะรู้ว่ากังวลมาต้องคุยแบบ Emphathy
(การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
26. เหมือนดาวอายุ 46 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะว่าครอบครัวของเธอไม่สามารถดูแลจัดการในเรื่องการล้างมืออย่างน้อย 30 ครั้ง/วัน พยาบาลสังเกตเห็นที่มือของเหมือนดาวว่ามือเธอเป็นสีแดงตกสะเก็ดและมีรอยถลอก เป้าหมายสำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. ลดจำนวนครั้งในการล้างมือใน 1 วัน
ข. จำกัดจำนวนครั้งในการล้างมือ
ค. เตรียมการดูแลผิวหนัง
ง. ห้ามล้างมือ
คำตอบ ข้อ ก. เพราะโรคย้ำคิดย้ำทำพฤติกรรมที่แสดงความวิตกกังวล การลดจำนวนครั้งของการล้างมือเป็นสิ่งที่วัดได้ที่เป็นรูปธรรม
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
27. วีนัสเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวชด้วยอาการล้างมือบ่อยๆ ก่อนการสวดมนต์ เมื่อนัดตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะให้ผู้ป่วยมาตรงเวลาพยาบาลควรทำอย่างไร
ก. เตือนให้เธอทราบถึงเวลานัดบ่อยๆ
ข. จำกัดจำนวนครั้งในการล้างมือ
ค. บอกให้เธอมีความรับผิดชอบในการตรงต่อเวลา
ง. เตรียมเวลาเผื่อไว้สำหรับสวดมนต์ให้เสร็จก่อน
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ การเตรียมเผื่อเวลาไว้ให้ล้างมือก่อนการสวดมนต์จะช่วยลดความวิตกกังวล
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
28. เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคย้ำคิดย้ำทำ เธอล้างมือวันละหลายๆครั้ง การรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. ไม่กำหนดแบบแผนตารางกิจกรรม
ข. กำหนดแบบแผนตารางกิจกรรม
ค. การให้คำปรึกษาแบบเอาจริงเอาจัง
ง. กล่าวตำหนิทุกครั้งที่ล้างมือ
คำตอบ ข้อ ข. เพราะ การกำหนดแบบแผนกิจกรรมให้แน่นอนจะช่วยลดความวิตกกังวล
(จิตเวชศาสตร์ รามาธิบดี )
29. หญิงคนหนึ่งเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวช เธอเดินอยู่บนถนนหลวง สิ่งที่เห็นคือเธอผอม ผมเผ้ายุ่งเหยิง และสกปรก การประเมินภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. สังเกตการณ์รับประทานอาหารของเธอ
ข. ปรึกษาขอความช่วยเหลือเกี่ยวกับการรักษา
ค. ตรวจว่าได้รับอาหารจำนวนเท่าใด
ง. เปรียบเทียบน้ำหนักแรกรับกับน้ำหนักที่เคยเป็น
คำตอบ ข้อ ง. เพราะ น้ำหนักปัจจุบันเพื่อเปรียบเทียบกับน้ำหนักตัวปกติ จะบอกภาวะโภชนาการได้ดีที่สุด น้ำหนักที่เปลี่ยนแปลงในขณะผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่ผิดปกติไม่บอกนิสัยการกิน การสังเกตนิสัยการกินเป็นวิธีที่ดีที่สุดแต่ไม่บอกภาวะโภชนาการ (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
30. นางดี อายุ 34 ปี เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยจิตเวช หลังจากตำรวจนำส่งแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล เพราะเดินอยู่บนถนน พยาบาลสังเกตเห็นที่หน้าและมือทั้งสองข้างมีสีแดงและผิวหนังถลอก ผมยุ่งเหยิงเป็นก้อน มีประวัติว่าอยู่กับคนขับรถที่รู้จักแต่ชื่อ ในโมเต็ลมา 1 อาทิตย์ และอยู่คนเดียวมา 3 วัน โดยบอกไม่ได้ว่าทำอะไร เมื่อสัมภาษณ์เสร็จ ผู้ป่วยล้างหน้าและมือหลายครั้งแต่ไม่ยอมอาบน้ำ การวินิจฉัยการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ
ก. ความสมบูรณ์ของผิวหนังลดลง
ข. กระบวนการคิดเปลี่ยนแปลงไป
ค. การเผชิญปัญหาไม่ดี
ง. การแยกตัวจากสังคม
คำตอบ ข้อ ค. เพราะ เป็นการวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ครอบคลุมปัญหาที่พบทั้งหมด การพยาบาลคือ ช่วยให้ผู้ป่วยสามรถ เปลี่ยนพฤติกรรมทางบวก และเป็นเกณฑ์ในการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล การดูแลผิวหนัง (ล้างมือ ล้างหน้าบ่อยๆ )เป็นปัญหาที่แก้ไขยาก จากประวัติผู้ป่วยไม่สามารถเปลี่ยนแปลงความคิดได้ จนกว่าจะปรับพฤติกรรมทางบวกได้ (การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต)
. ข้อใดไม่ใช่หน้าที่ของแมกนีเซียม
A. Neuromusclular ativity
B. Formation of bone and teeth
C. Contraction of myocardium
D. Transportation of sodium and potassium
ตอบ ข้อ B.
2. ข้อใดไม่ใช่สาเหตุของการเกิดภาวะแมกนีเซียมต่ำ
A. Alcohlism
B. Hypokalemia
C. Hyperalimentation
D. CRF
ตอบ ข้อ D.
3.ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรลัยท์ในข้อใดที่มักพบร่วมกับภาวะแมกนีเซียมต่ำ
A. Hyponatremia
B. Hyperkalemia
C. Hypocalcemia
D. Hyperphosphatemia
ตอบข้อ C.
4. ผู้ป่วยโรคหัวใจอาจเกิดภาวะ Digitalis toxicity จากภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรลัยท์ในข้อใด
A. Hypomagnesemia
B. Hypercalcemia
C. Hyperkalemia
D. Hyperphosphatemia
ตอบ ข้อ A.
5. นาย ก.มีภาวะแมกนีเซียมต่ำได้รับการรักษาด้วย 10 ml.MgSO4 in 5%D/N/2 1000 ml การให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นที่สำคัญคือข้อใด
A. ประเมิน Trousseau's and Chvostek's signs
B. ให้สารละลายซ้ำเพื่อป้องกันการเกิดอาการกล้ามเนื้อกระตุก
C. ให้สารน้ำเพื่อเพิ่มการขับน้ำออกทางไตป้องกันการคั่งของแมกนีเซียม
D. ประเมิน Urine output หากออกน้อยกว่า 25 ml/hr ให้รายงานแพทย์
ตอบ ข้อ D.
6. นาย ข.ได้รับการวินิจฉัยว่า มีภาวะแมกนีเซียมต่ำ ข้อใดไม่ใช่ข้อมูลการประเมินสภาพที่พบได้ในผู้ป่วยรายนี้
A. Decreased reflex and lethargy
B. Prolonged intravenous therapy
C. Tremors or twitching of face
D. EKG: Inversion T wave and ST depressed
ตอบ ข้อ A.
7. ข้อใดเป็นการพยาบาลที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแมกนีเซียมต่ำ
A. การให้เลือดทดแทน
B. การจำกัดสารน้ำที่ได้รับ
C. การให้ยาขับปัสสาวะ
D. การป้องกันและดูแลการชัก
ตอบ ข้อ D.
8. ภาวะใดเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะแมกนีเซียมสูง
A. Staruation
B. Diabetic Ketoacidosis
C. Increased Calcium intake
D. Prolong use of potassium wasting diuratics
ตอบ ข้อ B.
9. ข้อมูลการประเมินร่างกายข้อใดพบในแมกนีเซียมสูง
A. Tachycardia
B. Hypertension
C. Hyperirritability
D. Decreased respiration
ตอบ ข้อ D.
10. พยาบาลควรให้คำแนะนำผู้ป่วยไตวายเรื้อรังหลีกเลี่ยงยา Antacid centainning magnesium Salt เพราะว่า
A. เกิดการตกตะกอนมีการทำลายไตเพิ่มขึ้น
B. อาจเกิดภาวะแมกนีเซียมสูง จากการขับน้ำลดลง
C. อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากโปแตสเซียมต่ำ
D. ทำให้เกิดภาวะ Calcium ต่ำจากการเพิ่มการขับออกทางปัสสาวะ
1. ข้อใดเป็นลักษณะของกฎหมาย
ก. บังคับใช้กับบางกลุ่มโดยเฉพาะเจาะจง
ข. เป็นความสัมพันธ์ระหว่างเอกชนกับรัฐบาล
ค. มีการบังคับที่เป็นกิจจะลักษณะ
ง. ต้องบัญญัติไว้เป็นลายลักษณ์อักษร
2. กฎหมายกลุ่มใดจัดอยู่ในประเภทกฎหมายมหาชน
ก. กฎหมายอาญา กฎหมายแพ่ง กฎหมายพาณิชย์
ข. กฎหมายอาญา กฎหมายแพ่ง กฎหมายวิชาชีพ
ค. กฎหมายแพ่ง กฎหมายพาณิชย์ กฎหมายวิชาชีพ
ง. กฎหมายวิชาชีพ กฎหมายจราจร กฎหมายผู้บริโรค
3. กฎหมายวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์มีความสำคัญต่อการประกอบวิชาชีพ ท่านคิดว่าข้อใดถูกต้องที่สุด
1. เป็นการรักษามาตรฐานคุณภาพของการบริการพยาบาล
2. เพื่อให้ประชาชนได้รับความปลอดภัยจากการมารับบริการ
3. เป็นความต้องการของผู้ซื้อบริการ
4. เป็นความต้องการของผู้รับบริการ
ก. 1,2,3 ข. 2,3,4
ค. 3,4,1 ง. 1,2,4
4. จรรยาบรรณวิชาชีพ หมายถึงข้อใด
ก. กฎหมายที่วิชาชีพต่าง ๆ กำหนดขึ้นเป็นข้อปฏิบัติ
ข. ข้อกำหนดสำหรับเป็นแนวทางปฏิบัติในวิชาชีพต่าง ๆ
ค. ข้อกำหนดที่สังคมต้องการให้วิชาชีพต่าง ๆ ปฏิบัติ
ง. กฎหมายที่บ้านเมืองกำหนดขึ้นให้วิชาชีพต่าง ๆ ปฏิบัติ
5. การป้องกันและการแก้ปัญหาด้านจริยธรรมสำหรับพยาบาล ควรปฏิบัติอย่างไร
ก. การให้ความรู้แก่นักศึกษาและครูต้องปฏิบัติเป็นแบบอย่าง
ข. การสร้างให้เกิดในจิตใจของแต่ละบุคคล
ค. การสร้างกฎระเบียบต่าง ๆ ให้บุคคลปฏิบัติตามโดยเคร่งครัด
ง. การให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมต่าง ๆ ของสังคม
6. การปฏิบัติการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานและดีที่สุดไม่เลือกปฏิบัติเป็นจรรยาบรรณที่มีต่อ
ก. เพื่อนร่วมงาน
ข. สถาบัน
ค. วิชาชีพพยาบาล
ง. ผู้รับบริการ


7. เพื่อเป็นการรักษาจรรยาบรรณในวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ของตนเอง สิ่งที่ควรคำนึงถึงอยู่เสมอคือ
ก. จริยธรรม
ข. ศีลธรรม
ค. วินัย
ง. ระเบียบและคำสั่ง
8. ปัจจัยใดที่เป็นเหตุส่งเสริมให้เกิดปัญหาทางจริยธรรมทางการพยาบาลมากที่สุด
ก. ความคาดหวังของผู้รับบริการ
ข. ความต้องการของผู้ซื้อบริการ
ค. ประชาชนมีความรู้ความต้องการสูง
ง. องค์กรวิชาชีพมีความคาดหวังมากขึ้น
9. ข้อใดแสดงถึงการให้บริการอย่างได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึงของพยาบาล
ก. นางสาวศิรินาถ ให้การพยาบาลเฉพาะรายที่ตนเองได้รับผิดชอบเท่านั้น
ข. นางสาวศิริโฉม ให้การพยาบาลผู้ป่วยและพูดจาไพเราะกับทุกคน
ค. นางสาวศิรินภา ให้การพยาบาลผู้สูงอายุอย่างรวดเร็ว เพราะผู้สูงอายุไม่ทำตามคำสั่ง
ง. นางสาวศิริสุดา มักเดินไปสอบถามอาการและให้บริการกับผู้ป่วยที่พูดเก่ง ไพเราะและมีของฝากจากญาติเสมอ
10. พยาบาลห้องคลอดเวรดึก ได้มอบหมายให้น้องนักศึกษาพยาบาลทำคลอดและอาบน้ำเด็ก หลังจากนั้น 1 ชม. เด็กมีผื่นและบวมแดงที่ขาทั้ง 2 ข้าง เมื่อสอบสวนพบว่าเกิดจากน้ำร้อนเกินไป ทำให้ต้องรักษาต่อจนหายจึงจะกลับบ้านได้ ในกรณีนี้มารดาของเด็กมีสิทธิเรียกร้องค่าเสียหายในทางกฎหมายได้หรือไม่ อย่างไร
ก. มีสิทธิเรียกค่าเสียหายได้คือค่ารักษาพยาบาล
ข. มีสิทธิเรียกค่าเสียหายได้คือค่ารักษาพยาบาลและค่าเสียโอกาส
ค. มีสิทธิแต่ไม่สามารถเรียกร้องค่าเสียหายได้ เพราะเด็กได้ยกเว้นค่ารักษาพยาบาล
ง. มีสิทธิเรียกค่าเสียหายได้จากทางโรงพยาบาลได้

โรคจิตเภท

ความหมายของโรคจิตเภท
โรคจิตเภท (Schizophrenia) เป็นความผิดปกติของสมองอย่างหนึ่ง อาการที่สำคัญ คือ มีความผิดปกติในการคิด (Thinking) มีความผิดปกติในการรับรู้ มีอารมณ์ที่ไม่เหมาะสมหรืออารมณ์ทื่อ การวินิจฉัยต้องอาศัยอาการเป็นหลัก และการวินิจฉัยต้องอาศัยอาการหลายๆ อาการที่เกิดขึ้นพร้อมกัน มากกว่าจะใช้อาการใดอาการหนึ่งเพียงอย่างเดียว (สุชาติ พหลภาคย์, 2546)

สาเหตุของโรคจิตเภท
ในการตั้งสมุฏฐานวิทยาของจิตเภท สุชาติ พหลภาคย์ (2547) อธิบายไว้ว่า โรคจิตเภทเป็นความผิดปกติทางจิตชนิดหนึ่งที่มีชนิดย่อยๆ หลายชนิด ( heterogeneous) จึงไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของจิตเภท โดยทั่วไปการอธิบาย สมมุติฐานวิทยาของจิตเภทว่าเป็น “stress-diathesis model” กล่าวคือ บุคคลอาจจะมีความไวต่อการเจ็บป่วย ( vulnerability) ที่จำเพาะ ความไวต่อการเจ็บป่วยที่จำเพาะรวมเรียกว่า diathesis เมื่อมีสิ่งแวดล้อมที่เป็นความเครียดบางอย่างมากระทบ จะทำให้อาการของจิตเภทก่อตัวจนแสดงอาการ diathesis และความเครียดอาจจะเป็นสาเหตุทางชีวภาพหรือทางสิ่งแวดล้อมหรือทั้งสองอย่าง สิ่งแวดล้อมก็ยังเป็นได้ทั้งทางชีวภาพ เช่น การติดเชื้อ หรือทางจิตวิทยา เช่นภาวะครอบครัวที่เครียด หรือญาติใกล้ชิดถึงแก่กรรม รากฐานทางชีวภาพของ diathesis อาจจะถูกดัดแปลงโดยอิทธิพลที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาทางอัตตา ( ego) และการพัฒนาทางสังคม เช่น การใช้ยาในการทำร้ายร่างกายและจิตใจ (abuse) ความเครียดทางจิตสังคมและอุบัติเหตุ ในขณะนี้เราเชื่อว่า stress-diathesis model เป็นตัวแบบที่ดีที่สุดในการนำสาเหตุต่างๆ ที่ค้นพบมาอธิบายเชิงสมมุติฐานวิทยาของจิตเภท
สาเหตุต่างๆ ของจิตเภท มักแบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ สาเหตุทางชีวภาพ สาเหตุทางพันธุกรรม และสาเหตุทางจิตสังคม ดังต่อไปนี้ คือ
1. สาเหตุทางชีวภาพ
1.1 สมมติฐาน dopamine ผู้ป่วยจิตเภทมี dopaminergic system ของสมองทำงานมากเกินไป (hyperactivity)
1.2 สารถ่ายทอดประสาทอื่นๆ ที่อาจผิดปกติจนเป็นสรีรพยาธิวิทยาของจิตเภทนอกเหนือจาก dopamine ได้แก่
1.2.1 Norepinephrine อาจจะทำงานมากเกินในผู้ป่วยจิตเภท นอกจากนี้ยา amphetamine ซึ่งสาเหตุทำให้เกิดอาการคล้ายจิตเภทชนิดระแวงก็ออกฤทธิ์ทั้งต่อ neuron ชนิด dopamine และชนิด noradrenaline
1.2.2 Gamma-aminobutyric acid ( GABA) เป็นตัวยับยั้งการถ่ายทอดประสาท ถ้า GABA ทำงานน้อยลง dopamine จะทำงานมากเกิน
1.3 ประสาทพยาธิวิทยา ( Neuropathology) มีอยู่ 2 ชนิดคือ
1.3.1 การศึกษาทางประสาทเคมี ( neurochemistry) ผลการศึกษาพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของจำนวน D2 receptor ใน basal ganglia และ hippocampus ในสมองคนไข้จิตเภทที่เสียชีวิตแล้ว
1.3.2 การศึกษาทาง morphometry ของสมองของคนไข้หลังเสียชีวิตแล้ว พบว่ามีการเสื่อม degeneration แบบหนึ่งเกิดขึ้นที่ limbic system และ basal ganglia ลักษณะของการเสื่อมที่พบคือมี gliosis จำนวน neuron ลดลงและปริมาตรของเนื้อสมองบริเวณนั้นๆ ลดลง
1.4 Brian imaging การศึกษาด้านประสาทพยาธิวิทยาในต้นศตวรรษที่ 19 จะไม่พบความผิดปกติของสมองในผู้ป่วย Schizophrenia ทำให้ Schizophrenia ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม functional disorders แต่การศึกษาอย่างกว้างขวางในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาทำให้พบความผิดปกติหลายแห่งในสมองของผู้ป่วย เช่น การกว้างขึ้นของ lateral ventricle, การมีปริมาณลดลงของ amygdale และ hippocampus, การมีปริมาณเพิ่มขึ้นของ basal-ganglia nuclei, การทำงานลดลงบริเวณ frontal lobes
1.5 สรีรวิทยาไฟฟ้า ( Electrophysiology) การศึกษาคลื่นไฟฟ้าสมองของผู้ป่วยจิตเภท จำนวนหนึ่งมีความผิดปกติ กล่าวคือ สมองมีสภาพไวต่อการถูกกระตุ้น เช่น ถ้าหากกระตุ้นด้วยการให้อดนอนแล้วบันทึกคลื่นไฟฟ้าของสมองจะพบคลื่นไฟฟ้าชนิด spike เพิ่มขึ้น ความผิดปกติชนิดอื่นๆ ที่พบคือ คลื่นไฟฟ้าชนิด alpha ลดลง ส่วน theta และ delta เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ คลื่นไฟฟ้าของสมองอาจจะคล้ายของโรคลมบ้าหมูหรืออาจจะพบความผิดปกติดังที่กล่าวมาอยู่ที่สมองซีกซ้ายซีกเดียวก็ได้
1.6 การติดเชื้อ เช่น ภาวะฤดูกาลขณะคลอดมักจะมีการติดเชื้อไวรัส และผู้ป่วยจิตเภทผู้ใหญ่มักจะพบเป็นกลุ่ม (cluster) ตามสภาพภูมิศาสตร์ ฤดูที่ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลก็มักเป็นช่วงที่มีการติดเชื้อไวรัส ขณะป่วยจะพบ atypical lymphocyte อย่างไรก็ตามจนกระทั่งปัจจุบันก็ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดกว่านี้ที่แสดงว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้น เช่น ไม่สามารถถ่ายทอดการติดเชื้อในสัตว์ทดลอง ไม่พบ infectious particle เป็นต้น หลักฐานเท่าที่มีอยู่ทำให้เกิดการแปลผลไปต่างๆ นานา เช่น infectious agent ทำให้เกิดทั้งอาการทางจิตเวชและภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือ infectious agent ทำให้เกิด autoimmune ต่อสมองส่วนใดส่วนหนึ่งเป็นการเฉพาะ หรือจิตเภทเป็น primary immune disorder ที่ทำให้เกิด autoimmune disorder ต่อสมอง
1.7 Psychoendocrinology มีการค้นพบว่าผู้ป่วยจิตเภทมีความผิดปกติของ endocrine dysregulation ที่เกี่ยวข้องกับทางจิตเวช เช่น พบว่าผู้ป่วยจิตเภทมีระดับ luteinizing hormone (LH) และระดับ follicle stimulating hormone (FSH) ในขณะ baseline ลดลง ในช่วงที่เริ่มป่วย และขณะที่ป่วยเป็นโรคจิตเภท

2. สาเหตุทางพันธุศาสตร์
สมมติฐานทางพันธุศาสตร์ของผู้ป่วยจิตเภทมีความไวที่จะเป็นจิตเภท สิ่งแวดล้อมทั้งทางจิตวิทยาและทางชีวภาพจะทำหน้าที่เป็นความเครียดที่กระตุ้นการ Expression ของยีนส์จนทำให้เกิดอาการของโรคจิตเภท ขณะนี้ได้มีการค้นพบ marker ที่อยู่บนโครโมโซมที่ 5 ว่าน่าจะเชื่อมโยงกับจิตเภทแต่ยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างกว้างขวาง
ข้อมูลทางพันธุศาสตร์ที่พบคือ ความชุกของจิตเภทในประชากรคือร้อยละ 1 Monozygotic twin concordance rate ของจิตเภทสูงที่สุดคือ ร้อยละ 47 บุตรที่ทั้งบิดาและมารดาเป็นจิตเภทจะมีความชุก ร้อยละ 40 ฝาแฝด dizygotic twin ของผู้ป่วยจิตเภทมีความชุกร้อยละ 12 บุตรที่บิดามารดาคนใดคนหนึ่งเป็นจิตเภทมีความชุกร้อยละ 12 เช่นเดียวกัน พี่น้องของจิตเภทแต่ไม่ใช่ฝาแฝดกันมีความชุกร้อยละ 8
ได้มีการศึกษาจนพบว่าฝาแฝดไข่ใบเดียวกันที่คนหนึ่งถูกแยกให้เลี้ยงโดยบิดามารดาบุญธรรมก็มีอัตราการเป็นจิตเภทเท่ากับฝาแฝดที่ถูกเลี้ยงโดยบิดามารดาที่แท้จริง เช่นนี้ แสดงว่าพันธุกรรมมีอิทธิพลมากกว่าสิ่งแวดล้อม

3. สาเหตุทางจิตสังคม
3.1 ทฤษฎีทางด้านจิตวิเคราะห์ กล่าวถึงความบกพร่องทางจิตที่สำคัญจนทำให้เป็นจิตเภทคือการจัดระเบียบของอัตตา ( ego organization) ผิดปกติอย่างมากจนกระทบกระเทือนต่อการตีความ (interpret) เกี่ยวกับความเป็นจริง ( reality) และกระทบกระเทือนต่อการควบคุมแรงขับ (drive) เช่น sexual drive และ aggressive drive เพราะในวัยเด็ก ผู้ป่วยจิตเภทมีความสัมพันธ์ที่ไม่สนิทดีกับมารดา หรือทารกบางคนในขณะนั้นมีความกังวลเพราะมีมารดาที่วิตกกังวลเหมือนกัน ทั้งความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับมารดา คือเด็กไม่สามารถพัฒนาตนเองให้พ้นระยะ oral phase ที่เป็นระยะการพึ่งพิงและสนิทกับมารดา ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับมารดาทำให้เด็กเกิดความรู้สึกเกลียดชัง ต่อต้านและก้าวร้าว จนทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและทารกบิดเบี้ยว ทำให้การพัฒนารูปแบบบุคลิกภาพไม่เหมาะสม และไวต่อความเครียด
3.2 Learning theory อธิบายว่าในขณะที่ยังเด็กอยู่ ผู้ป่วยได้การคิดอย่างไม่มีเหตุผลโดยเลียนแบบมาจากบิดามารดา ซึ่งอาจจะมีปัญหาทางจิตใจอยู่ด้วย และมีความบกพร่องในทักษะทางสังคม เนื่องจากไม่สามารถเรียนรู้ได้ดีพอ เป็นเหตุให้ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีระหว่างบุคคล
3.3 ทฤษฎีทางด้านครอบครัว อธิบายด้วยเหตุผล 4 ข้อคือ
3.3.1 มารดาที่เป็นสาเหตุของโรคจิตเภท (Schizophrenic mother) จะมีลักษณะดังต่อไปนี้ คือ เข้าไม่ถึงจิตใจของบุตร ( emotional withholding) ครอบงำบุตร ( domineering) และมีทัศนคติไม่ยอมรับบุตร ทำให้เมื่อโตขึ้นมีความขัดแย้งทางใจเกี่ยวกับการไว้วางใจผู้อื่น จะโกรธผู้อื่น มารดายังอาจจะมีลักษณะว่าปกป้องบุตรจนเกินไปหรือปฏิเสธบุตรอย่างชัดเจน ทฤษฎีนี้เน้นการกล่าวโทษมารดาเพียงฝ่ายเดียวโดยไม่มองบริบทอื่นๆ จึงไม่ได้รับความเชื่อถือในปัจจุบัน
3.3.2 การสื่อสารภายในครอบครัวเป็นแบบ double bind communication เป็นการสื่อสารชนิดที่บังคับบุตรให้อยู่ในสถานการณ์ที่ต้องเลือก 2 ทาง ทางเลือกในแต่ละทางมีความขัดแย้งในตัวมันเองก่อให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดทนไม่ได้พอๆ กัน และไม่ว่าจะเลือกทางใดก็ผิด แต่ต้องเลือกและไม่ให้โอกาสวิพากษ์วิจารณ์ใดๆ บิดามารดามักจะพูดแบบคลุมเครือ ไม่เที่ยวตรง ( imprecise)
3.3.3 บิดามารดาอยู่ด้วยกันแบบ marital schism กล่าวคือ บิดามารดาอยู่ด้วยกันเพราะต้องพึ่งพิงกัน แต่เป็นการพึ่งพิงกันอย่างมีพยาธิสภาพ คือมีความขัดแย้งกันอย่างชัดเจน ขาดความไว้วางใจและขาดการสื่อสารกัน หรือครอบครัวมีลักษณะเป็นแบบ skewed family คือบิดามารดาฝ่ายหนึ่งจะสนิทสนมกับบุตรเพศตรงกันข้ามอย่างมากผิดปกติ
3.3.4 บิดามารดาอยู่ด้วยกันแบบ Marital skew คือบิดามารดาสัมพันธ์กันอย่างมีความเบ้ไปสู่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง ซ่อนความไม่ลงรอยกันอย่างเรื้อรัง แต่กลับแสดงภาพที่ประสานกัน ( harmony) ให้เห็น มีบิดาหรือมารดาคนหนึ่งเป็น dominant ส่วนบิดาหรือมารดาอีกฝ่ายหนึ่งยอมเจ็บปวด ( masochistic)
ผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน อาการจิตเภทอาจจะกำเริบกลับ (relapse) ได้เร็ว ถ้าประสบกับภาวะที่มีการแสดงทางอารมณ์ ( expressed emotion หรือ EE) ภาวะนี้หมายความว่าภายในครอบครัวของผู้ป่วยจิตเภทมีการสื่อสารชนิดตำหนิติเตียน ( criticism) มีการเกลียดชังเป็นปรปักษ์ ( hostility) มีการเข้าไปเกี่ยวข้องกันมากเกินไป ( over involvement)
3.4 ทฤษฎีทางสังคม นักทฤษฎีบางท่านได้เสนอแนะไว้ว่า การทำให้เป็นอุตสาหกรรม และการทำให้เป็นเมือง เป็นความเครียดถึงขั้นเป็นสมุฏวิทยาและมีผลต่อการดำเนินโรคของจิตเภท


อาการของโรคจิตเภท
โรคจิตเภท T.J. Crow (1980) ได้แบ่งความผิดปกติเป็น 2 กลุ่มอาการหลัก คืออาการทางบวก (positive symptoms) และอาการลบ (negative symptoms) ( สมพร บุษราทิจ , ศิริรัตน์ คุปติวุฒิ , 2540:7-9)
1. กลุ่มอาการด้านบวก (Positive symptoms) ได้แก่
- อาการประสาทหลอน (hallucinations)
- อาการหลงผิด (delusions)
- ความคิดผิดปกติ (thought disorders)
- พฤติกรรมผิดปกติ (behavioral disorganization)
- ประโยคคำพูดฟังไม่รู้เรื่อง ใช้ศัพท์แปลกๆ ( Disorganized Speech)
- นิ่งไม่เคลื่อนไหว อยู่ในท่าทางแปลกๆ หรือเอะอะโวยวาย ( Catatonia)
2. กลุ่มอาการด้านลบ (Negative symptoms) เป็นอาการที่แสดงถึงการไม่ทำหน้าที่ หรือทำหน้าที่ลดลง ซึ่งหน้าที่นี้ได้เคยมีอยู่ในระยะก่อนเกิดโรค อาการในกลุ่มนี้ ได้แก่
- สีหน้าอารมณ์เฉยเมย (blunting of affect)
- ชีวิตไม่มีจุดหมาย หมดความกระตือรือร้นในชีวิต (avolition)
- ไม่มีสัมพันธภาพกับใคร (lack of socialization)
- ไม่พูดหรือพูดน้อย (alogia)
- ไม่ยินดียินร้าย (anhedonia)
- บกพร่องทางเชาวน์ความคิด ( cognitive deficit)


ชนิดของโรคจิตเภท
1. Paranoid Schizophrenia (F 20.0)
จิตเภทชนิดหวาดระแวง เป็นจิตเภทที่พบได้มากที่สุดในเกือบทุกส่วนของโลก อาการทางคลินิกที่เด่นๆ ก็คือ อาการหลงผิด ซึ่งมักเป็นชนิดหวาดระแวงอย่างคงที่ โดยปกติจะมีอาการประสาทหลอนร่วมด้วย โดยเฉพาะอาการหูแว่ว และพบความแปรปรวนของการรับรู้ สำหรับความคิดผิดปกติทางอารมณ์ ความตั้งใจ (Volition) คำพูดและอาการ การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ( Catatonia ) ไม่ใช่อาการสำคัญ

2. Hebephrenic Schizophrenia (F 20.1)
เป็นโรคจิตเภทชนิดหนึ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์เป็นอาการเด่น อาการหลงผิดและประสาทหลอนจะเป็นช่วงสั้นๆ และมีลักษณะแตกกระจาย พฤติกรรมคาดการณ์ไม่ได้และขาดความรับผิดชอบ และพบ mannerisms (อาการทำท่าทางซ้ำๆ) ได้บ่อย อารมณ์มีลักษณะตื้นๆ (Shallow) และแสดงอารมณ์ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยหัวเราะคิกคักหรือยิ้มให้กับตนเอง หรือท่าทางหยิ่งทำหน้าตาบูดเบี้ยว mannerisms ทำตลก บ่นว่าตนเองมีโรคใดโรคหนึ่งอยู่และพูดวลีซ้ำๆ สำหรับความคิดของผู้ป่วยมีลักษณะไม่เป็นระบบ (disorganized) และพูดจาไม่ต่อเนื่องทำให้ฟังไม่รู้เรื่อง ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะแยกตัวตามลำพังและพฤติกรรมดูเหมือนจะไร้จุดหมายและความรู้สึกจิตเภทชนิดนี้เริ่มแสดงอาการครั้งแรกระหว่างอายุ 15-25 ปี การพยากรณ์โรคไม่ดีเพราะอาการ negative symptoms เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอาการไม่แสดงอารมณ์และความตั้งใจ นอกจากนี้พบว่าความแปรปรวนทางอารมณ์และความตั้งใจ และความผิดปกติของความคิดเป็นอาการเด่น อาจพบอาการประสาทหลอนและหลงผิดแต่ไม่ใช่อาการเด่น แรงขับของจิตใจและความคิดตกลงใจแน่วแน่จะหายไปและไม่มีเป้าหมาย ดังนั้นพฤติกรรมของผู้ป่วยจึงดูไร้จุดหมายและไม่มีวัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีแนวคิดตื้นๆ เกี่ยวกับศาสนา ปรัชญา และแนวคิดนามธรรมอื่นๆ ทำให้ผู้ฟังติดตามเรื่องราวได้ลำบาก
3. Catatonic schizophrenia (F 20.2)
อาการเด่น คือ การเคลื่อนไหวของร่างกายและจิตใจ (Psychomotor) ผิดปกติ อาจมีการเคลื่อนไหวมาก (hyperkinesias) สลับกับอาการซึมเคลื่อนไหวน้อย (Stupor) หรืออาการเคลื่อนไหวตามคำบอก (automatic obedience) สลับกับอาการดื้อไม่ทำตาม (negativism) อาการเด่นของกลุ่มนี้ได้แก่
3.1 ไม่เคลื่อนไหวทางกาย
3.2 มีการเคลื่อนไหวทางกายมาก และอย่างไม่มีจุดมุ่งหมายและไม่อยู่ภายใต้อิทธิพลของสิ่งเร้าภายนอกร่างกาย
3.3 Negativism อย่างรุนแรง
3.4 เคลื่อนไหวแบบประหลาดพิกล เช่น อยู่ในท่าประหลาดไม่เหมาะสม
3.5 Echolalia หรือ Echopaxia
4. Undifferentiated schizophrenia (F20.3)
เป็นสภาวะเข้าได้กับเกณฑ์ทั่วไป สำหรับการวินิจฉัยโรคจิตเภท แต่อาการไม่เข้ากับจิตเภทชนิดย่อยในรหัส F20.0 – F 20.2 หรือมีอาการของชนิดย่อยเหล่านั้นมากกว่า 1 อย่าง แต่อาการไม่เด่นพอที่จะวินิจฉัยเป็นชนิดย่อยชนิดใดชนิดหนึ่ง
5. Post-schizophrenic depression (F 20.4)
เป็นสภาวะซึมเศร้าซึ่งอาจจะเป็นนาน และเกิดตามหลังโรคจิตเภท อาการของโรคจิตเภทบางอย่างต้องคงอยู่แต่ไม่เด่น อาการเหล่านี้อาจเป็นแบบ positive หรือ negative ก็ได้แต่แบบหลังพบได้มากกว่า
6. Residual schizophrenia (F 20.5)
เป็นโรคจิตเภทที่มีลักษณะเรื้อรัง มีการดำเนินโรคตั้งแต่ระยะต้น (คือ มีอาการของโรคจิตเภทตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) ถึงระยะท้ายอย่างชัดเจน ลักษณะของโรคจิตเภทชนิดนี้ คือ มีอาการ negative symptoms อย่างยาวนาน 7. Simple schizophrenia
เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย อาการค่อยเป็นค่อยไปแต่ดำเนินไปเรื่อยๆ ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมที่แปลกประหลาด ไม่สามารถทำตามสิ่งที่สังคมต้องการและความสามารถทั้งหมดเสื่อมลงไป อาการหลงผิดและประสาทหลอนไม่ชัดเจน อาการโรคจิตไม่ชัดเจนเหมือนจิตเภทชนิดอื่น จะเกิดขึ้นโดยที่ไม่มีอาการโรคจิตที่ชัดเจนนำมาก่อน ความบกพร่องของสังคมที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จะตามมาด้วยอาการเร่ร่อน ผู้ป่วยสนใจแต่เรื่องราวของตนเอง เกียจคร้านและไร้จุดหมาย


การรักษาโรคจิตเภท
การรักษาโรคจิตเภทประกอบด้วย (สุชาติ พหลภาคย์, 2546, 2547)
1. การรับไว้รักษาภายในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจิตเภทที่ต้องให้การรักษาภายในโรงพยาบาลจะมีลักษณะต่อไปนี้คือ มีปัญหาในการวินิจฉัย ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงจนพฤติกรรมเสียระบบ ( disorganized) และไม่เหมาะสมจนไม่สามารถจัดหาความต้องการพื้นฐานให้ตนเอง ผู้ป่วยอาจจะฆ่าตัวตายหรือทำร้ายผู้อื่น
2. การรักษาทางกาย ( somatic treatment)
การใช้ยา antipsychotic ทำให้อาการโรคจิตดีขึ้น แต่ไม่ได้ทำให้จิตเภทหาย ผู้ป่วยต้องรับการรักษานาน โดยมีหลักการคือ รักษาอาการเฉียบพลัน และให้ยาระยะยาวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
การรักษาด้วยการทำให้ชักด้วยไฟฟ้า ( ECT) วิธีนี้ได้ผลสู้ยาต้านโรคจิตไม่ได้ แต่จะใช้ได้ผลดีมากสำหรับจิตเภทชนิด catatonia และผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาต้านโรคจิต
การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น จิตศัลยกรรม ( psychosurgery) โดยเฉพาะ frontal lobotomy ปัจจุบันไม่ใช้วิธีนี้ในการรักษาจิตเภทแล้ว
3. การรักษาทางจิตสังคม แม้ว่ายาต้านโรคจิตจะเป็นหลักในการรักษาจิตเภท แต่การรักษาทางจิตสังคมจะช่วยเพิ่มพูน ทำให้อาการทางจิตดีขึ้น การรักษาจึงควรจะกระทำควบคู่กันไปทั้งการรักษาด้วยยา และการรักษาทางจิตสังคม
จิตบำบัด โดยใช้แนวคิดทฤษฎีต่างๆมาใช้ในการบำบัด เช่น พฤติกรรมบำบัด ( Behavioral therapy)
กลุ่มบำบัด ( Group Therapy)
ครอบครัวบำบัด เพื่อให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วย
เป้าหมายของการรักษามี 3 ประการคือ
1. รักษาอาการให้หายหรือบรรเทาลง (symptoms reduction) เช่น การรักษาด้วยยา การช็อกด้วยไฟฟ้า
2. ป้องกันไม่ให้กลับป่วยซ้ำอีก (prevention of relapse) เช่น การทำจิตบำบัดแบบบุคคลหรือกลุ่ม
3. การฟื้นฟูสมรรถภาพ ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น (rehabilitation) เช่น เกษตรกรรมบำบัด อาชีวบำบัด จัดโปรแกรมให้ความรู้ การให้คำปรึกษา จิตบำบัดแบบประคับประคอง
การรักษาผู้ป่วยจิตเภท ควรให้การรักษาอย่างเต็มที่ตั้งแต่ครั้งแรกจะเป็นผลดีที่สุด กล่าวคือ ร้อยละ 90 จะหายจากอาการเจ็บป่วย ถ้าทิ้งไว้นานอาการกำเริบครั้งต่อมาจะรักษาไม่ได้ผลดีเท่ากับการรักษาครั้งแรก และยิ่งเป็นมากครั้งต้องใช้เวลารักษานานขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยจิตเภทที่เกิดอาการกำเริบบ่อยครั้ง การทำงานของสมองจะเสื่อมถอยลง โดยพบว่าเนื้อสมองสีเทา (Gray matter) จะมีปริมาณลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีความยากลำบากในการคิด การตัดสินใจอย่างมาก ( สมพร บุษราทิจ และธีรศักดิ์ สาตรา , 2546) ซึ่งส่งผลต่อการบำบัดทางจิตสังคม


แนวคิดเรื่อง Clinical Practice Guideline (CPG) (อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล, 2546)
CPG คือข้อมูลวิชาการเพื่อช่วยในการตัดสินใจของผู้ประกอบวิชาชีพ CPG ที่ดีมีรูปแบบการจัดทำและนำเสนอที่ชัดเจน เช่น การระบุสภาพปัญหาทางคลินิกที่จะนำไปใช้ การทบทวนความรู้วิชาการ ข้อเสนอแนะในการดูแลผู้ป่วย พร้อมทั้งความหนักแน่นของข้อเสนอแนะแต่ละข้อ
CPG ที่มีการทำในโรงพยาบาลทั่วๆ ไป เป็นการนำ CPG หรือข้อมูลวิชาการที่มีอยู่ แล้วมาทบทวนว่าจะปรับใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ รูปแบบง่ายๆอาจจะอยู่ในลักษณะของนโยบายทางคลินิก Flow chart หรือแปลงให้ไปอยู่ในรูปของการนำไปวางแผนการดูแลผู้ป่วยคือ Care Map
Gap Analysis เป็นเครื่องมือเพื่อส่งเสริมให้มีการนำข้อมูลวิชาการไปใช้ได้ง่ายขึ้น เริ่มด้วยการพิจารณาว่าสิ่งที่ปฏิบัติอยู่กับสิ่งที่เป็นข้อเสนอแนะใน CPG หรือข้อมูลทางวิชาการมีความแตกต่างกันตรงไหน อย่างไร ถ้าจะปรับปรุงโดยมีความเป็นไปได้มากที่สุดเพื่อลดความแตกต่างกัน จะทำได้แค่ไหน อย่างไร
Gap Analysis ทำให้เราปรับปรุงคุณภาพได้มากขึ้น ทำให้เราใช้เวลาส่วนใหญ่มาคิดว่าจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร
ทีมที่ทำ CPG ไว้แล้ว ก็นำ Gap Analysis มาใช้เพื่อทบทวนว่าสิ่งที่กำหนดไว้นั้นมีตรงไหนที่ยังทำไม่ได้ ถ้าจะทำให้ได้จะต้องทำอย่างไร ทีมที่ยังไม่ได้ทำ CPG หรือมีเรื่องที่อยากจะปรับปรุงแต่ยังไม่สามารถทำ CPG ได้ ก็สามารถใช้ Gap Analysis มาทบทวนโดยอาศัยข้อมูลวิชาการที่คนอื่นทำไว้มาพิจารณา เป็นการเดินทางลัด และไม่ต้องเสียเวลาถกเถียงว่าจะเขียน CPG อย่างไร
Care Map คือเครื่องมือในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยเฉพาะโรคเฉพาะราย Care Map เป็นชื่อการค้า ชื่อทั่วไปคือ Clinical pathway Care Map จะระบุผลลัพธ์ที่คาดหวัง intervention ที่จะให้แก่ผู้ป่วยในช่วงเวลาต่างๆ ตั้งแต่เริ่มต้นจนจบสิ้นการดูแลผู้ป่วยในครั้งนั้น ช่วงระยะเวลาที่กล่าวถึงอาจจะเป็นชั่วโมง วัน หรือสัปดาห์ แล้วแต่ acuteness ของผู้ป่วย Care Map อาจจะใช้เป็นเพียงสิ่งเตือนใจ หรืออาจจะใช้เพื่อการบันทึกร่วมด้วยก็ได้
เหตุผลสำคัญที่พูดถึงเรื่องนี้คือการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมบนพื้นฐานของวิชาการ เป็นสิ่งที่จะทำให้เราอธิบายแก่สังคมได้ว่าเรามีความรับผิดชอบในฐานะผู้ประกอบวิชาชีพ
ความรู้ทางวิชาการมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ยิ่งเปลี่ยนแปลงเร็วเท่าไร เรายิ่งจำเป็นต้องติดตามและนำมาสู่การปฏิบัติกิจกรรมที่เราคุ้นเคยคือการทำ Journal club เพียงขยับต่อมาอีกนิดเดียวจะกลายเป็น gap analysis และเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผู้ป่วย
ควรเริ่มต้นด้วยการพิจารณาว่ามีโรคหรือสภาวะอะไรบ้างที่เราเห็นว่ามีโอกาสปรับปรุงให้ดีขึ้นได้ เช่น โรคที่มีภาวะไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นบ่อย หรือผลการรักษาไม่ดี หรือมีค่าใช้จ่ายสูง
ใช้ gap analysis เพื่อดูว่าจะปรับปรุงตรงไหน อย่างไร การปรับปรุงอาจจะเป็นเรื่องของการจัดระบบบริการใหม่ การส่งต่อ การมีแบบบันทึกที่เป็น check list หรือ flow chart หรืออาจจะเป็น Care Map แล้วแต่ความเหมาะสมในแต่ละกรณี เมื่อใช้กันไปแล้วระยะหนึ่ง อาจจะมีการปรับปรุงให้เหมาะสมและสอดคล้องกับความเป็นไปได้มากขึ้น เมื่อเหมาะสมแล้วหาเวลาว่างๆ มาเขียนสรุปสิ่งที่ปฏิบัติกันอยู่ ก็จะเป็น CPG ที่เราปฏิบัติอยู่จริง

การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
ระบบประสาท
ระบบประสาทส่วนกลาง ระบบประสาทส่วนปลาย
ไขสันหลัง สมอง เส้นประสาทไขสันหลัง(31คู่) เส้นประสาทสมอง(12คู่)
ระบบประสาทอัตโนมัติ
เส้นประสาทไขสันหลัง
- cervical spinal nerves 8 คู่
- thoracic spinal nerves 12 คู่
- lumbar spinal nerves 5 คู่
- sacral spinal nerves 5 คู่
- coccygeal spinal neves 1 คู่
ระดับของกระดูกสันหลัง
ระดับของกระดูกสันหลัง ตรงกับ ระดับไขสันหลัง
คอ (cervical) C spine + 1
อกที่ T 1 – 6 T spine + 2
อกที่ T 7 – 9 T spine + 3
อกที่ T 10 L 1 – 2 cord segments
อกที่ T 11 L 3 – 4 cord segments
อกที่ T 12 L 5 segments
เอวที่ L 1 conus medullaris
ลักษณะภายในของไขสันหลัง
gray matter ประกอบด้วย ตัวเซลล์ประสาท และเซลล์สนับสนุน
white matter ประกอบด้วย ใยประสาท ทำหน้าที่นำกระแสประสาทขึ้นลงเชื่อมระหว่างเซลล์ประสาทในไขสันหลังกับสมอง
ความสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
กล้ามเนื้อ เส้นประสาท
trapezius C3,C4 และ spinal part ของเส้นประสาทสมองที่ 11
Deltoid C5, C6
Biceps C5, C6
Triceps C6, C7, C8
Thenar, Hypothenar C8, T1
Abdominal T6 – L1
Quadriceps L2, L3, L4
Extensor hallucis L4, L5, S1
Gastronemius L5, S1, S2
Recyal sphincter S3, S4
ไขสันหลังกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Sympathetic
เซลล์ประสาทอยู่ในปล้องไขสันหลังระดับอก – เอว ทำหน้าที่สัมพันธ์กับสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น การหนีหรือการต่อสู้ (flight or fight) โดยทำให้ม่านตาขยาย การหายใจเร็วขึ้น การเต้นของหัวใจมากขึ้น เพิ่มเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ
Parasympathetic
มีเซลล์ประสาทอยู่ในปล้องไขสันหลังระดับ craniosacral ทำหน้าที่ควบคุมการกลั้นอุจจาระ ปัสสาวะ และการแข็งตัวของอวัยวะเพศ
การบาดเจ็บไขสันหลัง
ไขสันหลังถูกทำลายจากแรงกระทำด้วยความรุนแรง/ความเร็ว
ทำให้แนวระดับกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน
มีการกดไขสันหลังหรือไขสันหลังฉีกขาด
มีการบวมหรือมีเลือดออกในเนื้อเยื่อของไขสันหลัง
อาจเป็นเพียงชั่วคราวหรือถาวร ขึ้นกับ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ
ปัจจัยเสี่ยงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
เพศชาย อายุในวัยรุ่น อายุ 15 – 35 ปี
การดื่มสุรา ทำให้เสียความสามารถในการรับรู้
การใช้สารเสพติด ทำให้เกิดมึนเมา
การใช้ยวดยานพาหนะที่ไม่พร้อม / ไม่ปลอดภัย
สาเหตุของการบาดเจ็บไขสันหลัง
Traumatic
อุบัติเหตุขับรถยนต์ / มอเตอร์ไซด์
ถูกยิง
ถูกแทง
การตกจากที่สูง
กีฬาประเภทที่มีความรุนแรงสูง
Non – Traumatic
ช่องไขสันหลังตีบแคบ ทำให้กดไขสันหลัง / ประสาทไขสันหลัง
การอักเสบของเส้นประสาท (myelitis) ----> การติดเชื้อ / ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น โปลิโอ
กระดูกพรุน (osteoporsis)
เนื้องอกบริเวณช่องอก ท้อง ---> มีการกดทับ / กดเบียดไขสันหลัง
โรคหลอดเลือด (vascular diseases) มีการแตก ---> ไขสันหลังขาดเลือด
การบาดเจ็บของไขสันหลัง
- ไขสันหลังระดับคอ มีโอกาสบาดเจ็บมากกว่าส่วนอื่น เช่น การโหม่งพื้น คอสะบัดไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่เกิดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอที่ 1 – 2, 4 – 6 (เป็นบริเวณที่เคลื่อนไหวและง่ายต่อการบาดเจ็บ
- ไขสันหลังระดับทรวงอก พบได้ไม่บ่อยนัก เกิดจากการถูกยิงหรือถูกตีบริเวณกระดูกสันหลังโดยตรง
- ไขสันหลังระดับทรวงอกต่อกับเอว พบได้บ่อยเช่นเดียวกับระดับคอ มักเกิดที่ T 11 – L 2
สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจากการตกจากที่สูงโดยหลังกระแทกพื้น ถูกยิง หรือถูกแทงที่หลัง
กลไกการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บจะรุนแรงเพียงใดขึ้นอยู่กับ
---> แรงที่มากระทำต่อกระดูกสันหลัง
---> ลักษณะที่กระทำ
- ไขสันหลังบาดเจ็บแบบก้มมากเกินไป (Hyperflexion injury) ---> ศีรษะถูกแรงที่มีความเร่ง การถูกกระแทกบริเวณด้านหน้า ---> ทำให้คองุ้มหรือก้มมากเกินไป

ทำให้มีการฉีกขาดของเอ็นที่ตรึงไขสันหลัง
กระดูกสันหลังเคลื่อนไปทางด้านหน้า
การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
1. ไขสันบาดเจ็บแบบสมบูรณ์ (complete injury)
---> สูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อ
---> สูญเสียการรับความรู้สึกบริเวณเดียวกับกระดูกสันหลังที่มีการหักหรือที่ต่ำกว่าที่ไขสันหลังมีการบาดเจ็บ
---> สูญเสียประสาทรับความรู้สึกบริเวณ ทวารหนักและรอบ ๆ ทวารหนัก
ตัวอย่างของ complete injury
ผู้ที่ไขสันหลังบาดเจ็บแบบสมบูรณ์ระดับเอว
ลักษณะไขสันหลังจะถูกทำลายทั้งหมด
มีการสูญเสียการทำงานของการเคลื่อนไหว
สูญเสียการรับความรู้สึกและรีเฟล็กซ์
2. ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บบางส่วน (incomplete injury)
---> ยังมีการทำงานของกล้ามเนื้อและ / หรือการรับความรู้สึกของบริเวณที่ต่ำกว่าไขสัน
หลังที่มีการบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยกระดูกสันหลังหักส่วนคอระดับ 5 (# C6) แต่มีการรับความรู้สึกของเส้นประสาทไขสันหลังส่วนคอที่ 6 (C6) หรือพบว่าคงเหลือการทำงานบางส่วนของประสาทสั่งการ (motor) และสามารถขมิบกล้ามเนื้อหูรูดของทวารหนักได้
กลไกของการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บปฐมภูมิของไขสันหลัง
---> ไขสันหลังได้รับความกระทบกระเทือน (cord concussion) ทำให้เกิดการขัดขวางการส่งต่อพลังประสาทของไขสันหลัง หยุดชะงักไปโดยไม่มีการสูญเสียโครงสร้าง การติดต่อระหว่าสมองกับอวัยวะเป้าหมายหยุดชะงักลงชั่วขณะ ทำให้เกิดอัมพาตของร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าตำแหน่งบาดเจ็บทันทีเป็นอยู่นาน 24 – 48 ชั่วโมง เมื่อพ้นระยะกระทบกระเทือนแล้วไขสันหลังจะกลับมาทำงานเป็นปกติและอาการหายไปอย่างสมบูรณ์
---> ไขสันหลังชอกช้ำ (cord contusion) ลักษณะไขสันหลังชอกช้ำจะบวมและมีเลือดออกเป็นจุด ๆ บนผิวและภายในไขสันหลัง
---> ไขสันหลังฉีกขาด (cord laceration) อาจฉีกบางส่วน (partial) หรือฉีกขาดออกจากกัน (complete)
อาการแสดงมี 2 แบบ
ไขสันหลังเสียหน้าที่โดยสิ้นเชิง จะมีอาการช็อกระยะแรก เมื่อระยะผ่านไป deep tendon reflex กลับคืน และมี barbinski’s sign
ไขสันหลังเสียหน้าที่บางส่วน การรับรู้ความรู้สึกต่าง ๆ ลดลงและกำลังกล้ามเนื้อของแขนขาที่ควบคุม ไขสันหลังระดับต่ำกว่าที่ได้รับบาดเจ็บยังทำงานได้ แต่อ่อนแรงกว่าปกติซึ่งมีโอกาสจะฟื้นเป็นปกติได้
---> มีเลือดออกในไขสันหลัง (hematomyelia) ส่วนเทาเป็นก้อนอาจแผ่ขึ้นลงได้ 1 – 2 ระดับ ทำให้เกิดกลุ่มอาการไขสันหลังถูกกด (central cord syndrome)
---> ไขสันหลังถูกกดอัด (cord compression) มีชิ้นกระดูกที่แตกหักหรือมีหมอนรองกระดูก และก้อนเลือด เคลื่อนไปกดทำให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยงเกิดอาการเน่าตาย
---> ไขสันหลังถูกตัด (cord transection) รุนแรงที่สุด ระยะแรกจะมีอาการช็อคเนื่องจากไขสันหลังส่งกระแสประสาทไม่ได้
การบาดเจ็บทุติยภูมิของไขสันหลัง (secondary spinal cord injury)
ใช้เวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นสัปดาห์ภายหลังไขสันหลังบาดเจ็บ จะมีการบวมทำให้หลอดเลือดเล็ก ๆ บิดตัวมีการเปลี่ยนแปลงของ perfusion บริเวณบาดเจ็บทำให้เซลล์ประสาทถูกทำลายมากขึ้นและขาดเลือดเพิ่มขึ้น การบวมของไขสันหลังเป็นอยู่นาน 2 – 3 วัน ค่อย ๆ ลดลงภายใน 5 – 7 วันหลังการบาดเจ็บ เรียก post – traumatic syingomyelia ปฏิกิริยาการอักเสบจะดีขึ้นประมาณ 9 วันหลังการบาดเจ็บ
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
ระบบประสาทส่วนกลาง
---> มีการตัดขาดทั้งหมดหรือบางส่วนระหว่างการทำงานระหว่างสมองและไขสันหลัง
---> สูญเสียการทำงานสอดประสานของ corticospinal tract

ไม่สามารถรับความรู้สึก ที่ส่งผ่านไขสันหลังไปยังสมองได้ สมองก็ไม่สามารถสั่งการให้มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อในระดับที่ต่ำกว่าการบาดเจ็บของไขสันหลังได้


สูญเสียการรับความรู้สึก การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ
ระบบประสาทส่วนปลาย
เส้นประสาทไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน
---> เสียการรับความรู้สึกจากผิวหนังเข้าสู่ไขสันหลัง
---> ระดับที่ต่ำกว่าระดับการบาดเจ็บจึงไม่มีความรู้สึก / ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
ระบบประสาทอัตโนมัติ
---> ยับยั้งการทำงานของประสาทซิมพาเทติค
---> มีผลต่ออวัยวะภายใน ได้แก่ หัวใจ หลอดเลือด ระบบทางเดินอาหาร ระบบปัสสาวะ ระบบสืบพันธุ์

อวัยวะดังกล่าวไม่มีการกระตุ้นทำงานจากประสาทซิมพาเทติค
ระบบหายใจ
Phrenic nerve (จาก C3 – 5) ไม่สามารถทำงานได้
---> กล้ามเนื้อกะบังลมไม่ทำงาน
---> หายใจไม่มีประสิทธิภาพ
ถ้า Phrenic nerve ยังทำงาน แต่มีการบาดเจ็บของ T1 – T10
---> สูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่มายังกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง (Intercostal muscle) ซึ่งช่วยในการหายใจลึก ๆ การไอและการถอนหายใจ (sign) มีผลทำให้เกิดภาวะปอดแฟบ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
---> มีการขยายตัวของหลอดเลือด เลือดไหลกลับเข้าสู่ส่วนกลางลดลง
---> มี decrease cadiac output เนื่องจากสูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติคระดับที่ต่ำกว่าการบาดเจ็บ
Spinal shock or neurogenic shock
---> การสูญเสียหน้าที่ของประสาทซิมพาเธติคที่ควบคุมหลอดเลือด
---> ไม่สามารถยับยั้งการทำงานของประสาทซิมพาเธติค

มีการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ทำให้เลือดไหลกลับลดลง (low cardiac output inadequate tissue perfusion and cellular oxygenation)
ระบบทางเดินอาหาร
สูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติค
การบีบตัวของลำไส้ลดลง
ลำไส้ไม่เคลื่อนไหว
ท้องอืด
ระบบขับถ่ายปัสสาวะและสืบพันธุ์
---> กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะคลาย / บีบตัว
---> ปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ
---> กระเพาะปัสสาวะบีบตัวมาก
---> การตอบสนองทางเพศเปลี่ยนไป
ระบบกล้ามเนื้อ
การบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอทำให้
---> เป็นอัมพาตทั้งตัว (tetraplegia) หรือ (quadriplegia) อัมพาตครึ้งท่อนล่าง (paraplegia)
---> ไม่สามารถยกแขนได้
ระบบผิวหนัง
---> อุ่นและแห้ง เนื่องจากสูญเสียการทำงานของประสาทซิมพาเธติค
แนวทางการประเมินสภาพ
---> การซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษต่าง ๆ
--> radiographic evaluation
---> computerized tomography
---> magnetic resonance imaging
แนวทางการรักษา
---> ป้องกันมิให้มีการทำลายประสาทกระดูกเอ็นมากขึ้น
---> รักษาสภาพทางระบบประสาทให้กลับคืนมาเร็วที่สุด
การรักษาการไหลเวียนของเลือดในร่างกาย (hemodynamic stability)
---> รักษาด้วยสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
---> ร่วมกับการได้รับยาหดรัดตัวของหลอดเลือด ได้แก่ low dose dopamine
---> ต้องระวังการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำมากเกินไป
การรักษาเพื่อลดภาวะไขสันหลังถูกกดทับและให้อยู่นิ่ง

----> กระดูกสันหลังอยู่นิ่ง เช่น ใส่ปลอดคอแข็ง (hard collar) การยก เคลื่อนย้ายแบบท่อนซุง
---> การดึงศีรษะด้วยแรงดึงน้ำหนัก (skull traction)
การรักษาด้วยยา
Methylprednisolone ---> ส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตและออกซิเจน ส่งเสริมการทำหน้าที่ของ cellular sodium – calcium pump ควรให้ยานี้ใน 8 ชั่วโมง ภายหลังการบาดเจ็บไขสันหลังจึงจะได้ผลดี
การรักษาด้วยการผ่าตัด
---> เพื่อจัดกระดูกสันหลังที่หักให้เข้าที่
---> ขจัดกระดูกชิ้นที่กดไขสันหลังออก
open reduction internal fixation ด้วยวัสดุ เช่น ลวด (wire), Harrington rod หรือทำผ่าตัดลามิน่า (laminectomy) หรือเชื่อมกระดูกที่หักให้ติดแน่น (fusion)
การรักษาเพื่อฟื้นฟูสภาพ
ช่วยให้ผู้บาดเจ็บไขสันหลังสามารถกลับสู่การดำรงชีวิตได้ตามระดับความสามารถและรอยโรคที่เกิดขึ้น
---> การออกกำลังกายเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
---> การฝึกทักษะเพื่อช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวัน
---> การใช้กายอุปกรณ์และเครื่องช่วยเหลือต่าง ๆ เช่น weel chair
การพยาบาลผู้ป่วยไขสันหลัง…ต้องใช้กระบวนการพยาบาล
การประเมินสภาพ
ข้อมูลอัตนัย (subjective data)
---> อาการสำคัญ
---> ประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน
---> ประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
ข้อมูลปรนัย
สัญญาณชีพ : ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้า ลักษณะการหายใจ การเคลื่อนไหวของทรวงอก,หน้าท้อง
การตรวจร่างกาย :
neurological signs ระดับความรู้สึกตัว ผิวหนังอุ่นแห้ง ไม่มีรีเฟลกซ์
ประเมินบริเวณกระดูกสันหลังที่มีการบาดเจ็บ การบาดเจ็บของอวัยวะอื่น
ความสามารถในการเคลื่อนไหว กำลังกล้ามเนื้อ
---> อาการปวดหลัง คอ ชานิ้วมือ/นิ้วเท้า
---> เคลื่อนไหวแขนขาไม่ได้
---> แขนขาอ่อนแรงในระดับสมมาตร
การรับความรู้สึก (sensory perception)
ทดสอบตั้งแต่ส่วนปลายจนถึงส่วนต้นของร่างกาย (examine distal to proximal)
การตอบสนองด้วยแรงกด (response to pressure) การทดสอบด้วย proprioception (toe up or down)
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (response to pain) ใช้เข็มกลัดเล็ก ๆ ตรวจสอบบริเวณผิวหนังหรือทดสอบรอบ ๆ รูทวารหนัก
รีเฟล็กซ์ ได้แก่ buibocavernosus reflex โดยการกระตุกสายปัสสาวะหรือกด gland penis เบา ๆ ขณะเดียวกันจะมีการหดตัวบริเวณทวารหนัก ซึ่งแสดงว่าได้ผลบวก
ในกรณี incomplete cord injury หรือ พ้นระยะ spinal shock จะมีรีเฟล็กซ์
หาก Bulbocavernosus reflex ได้ผลลบ หรือไม่มีรีเฟล็กซ์พบในกรณีที่พยาธิสภาพเป็น complete cord injury
ผลการตรวจพิเศษ
การถ่ายภาพรังสีบริเวณกระดูกสันหลังที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ
CT scan
ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance image : MRI)
การพยาบาลในระยะฉุกเฉิน
เป็นการดูแลภายหลังเกิดอุบัติเหตุหรือความเจ็บป่วยที่ทำให้ไขสันหลังบาดเจ็บซึ่งต้องให้การปฐมพยาบาลตั้งแต่จุดเกิดเหตุ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากที่เกิดเหตุจนถึงโรงพยาบาล (Pre – hospital)
Pre – hospital care
ประเมินอาการบาดเจ็บไขสันหลัง
สอบถามอาการปวด ตึง คอ หลัง
จัดท่าให้คอและสันหลังอยู่นิ่ง
---> ให้นอนราบ บนพื้นกระดานแข็ง ๆ
---> ใส่ hard collar หรือ หากระดาษหรือหมอนทรายวางประคองคอด้านข้าง
การเคลื่อนย้ายอย่างถูกวิธี
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน : อัมพาตเนื่องจากไขสันหลังอาจถูกกดทับหรือบาดเจ็บจากกระดูกสันหลังหัก
การพยาบาลในระยะฉุกเฉินและวิกฤติ
เป็นระยะที่เกิดการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ภายหลังไขสันหลังบาดเจ็บ เป็นสถานการณ์คับขัน ผู้ป่วยมีโอกาสดีขึ้นหรือมีโอกาสเสียชีวิตได้เท่า ๆ กัน
การพยาบาลจึงมุ่งเน้นเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยและเพื่อแก้ไขภาวะล้มเหลวหรือคงไว้ซึ่งการทำงานของอวัยวะในร่างกาย
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกระบังลม
- เสียงต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจากการบาดเจ็บไขสันหลังในระดับคอ
- เสี่ยงต่อการหาใจขาดประสิทธิภาพเนื่องจากการบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอ
- เสี่ยงต่อการขาดประสิทธิภาพการทำทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจากสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกระบังลม
- เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเนื่องจากหลอดเลือดขยายตัวจากการสูญเสียการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติค
- ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความเจ็บป่วยฉุกเฉิน
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน : ไขสันหลังถูกกดทับหรือทำลายมากขึ้นเนื่อง
จากกระดูกสันหลังหัก
- เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน : แผลกดทับเนื่องจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
- แบบแผนการทำงานของลำไส้เปลี่ยนแปลง : ท้องอืด อาเจียน เนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคไม่ทำงาน
- แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคไม่ทำงาน
- อาจเกิดภาวะ autonomic hyperreflexia เนื่องจากกระเพาะปัสสาวะโป่งพองหรือท้องผูก
- ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความเจ็บป่วยวิกฤติ
- ครอบครัววิตกกังวล/เครียดเนื่องจากความเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว
การพยาบาลผู้ป่วยในระยะฟื้นฟู
เป็นระยะที่อวัยวะมีการฟื้นสภาพอาจจะกลับมาทำหน้าที่ใกล้เคียงกับปกติหรือบางอวัยวะเสียหน้าที่ แต่ต้องคงสภาพอวัยวะที่สามารถทำหน้าที่ได้ให้ทำหน้าที่ต่อไปซึ่งขึ้นกับพยาธิสภาพและรอยโรคของแต่ละบุคคล
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
- เสี่ยงต่อภาวะปอดบวม ปอดแฟบ เนื่องจากนอนบนเตียงนาน
- เสี่ยงต่อภาวะผิวหนังถูกทำลายหรือเกิดแผลกดทับ ข้อติด กล้ามเนื้อลีบเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
- ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองเนื่องจากอัมพาตครึ่งท่อน/อัมพาตทั้งตัว
- แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากอัมพาต
- แบบแผนการขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการบาดเจ็บไขสันหลังและการนอนบนเตียงเป็นเวลานาน