Aplastic Anemia

โรคไขกระดูกฝ่อเป็นโรคที่เกิดจากการที่ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้เลย ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ pancytopenia เกิดขึ้น สาเหตุของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่า น่าจะเกี่ยวข้องกับกลไกของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ การสัมผัสกับสารเคมีและยาบางชนิด การติดเชื้อไวรัสบางชนิด การได้รับรังสีในขนาดสูง
อาการทางคลินิก
ผู้ป่วยโรคนี้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดทุกชนิดน้อยลง ดังนั้นจึงมีอาการเหนื่อยอ่อนเพลียเนื่องจากซีด มีจุดจ้ำเลือดออกตามตัว เลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ เนื่องจากมีเกล็ดเลือดต่ำ อาการไข้มักเกิดจากการติดเชื้อซึ่งจะรุนแรงและลุกลามไปได้รวดเร็ว เนื่องจากผู้ป่วยมีจำนวน neutrophil ต่ำ
การตรวจร่างกายจะพบว่าผู้ป่วยซีด มีจุดเลือดออกและจ้ำเลือดตามตัว อาจมีเลือดออกตามไรฟันและเยื่อบุต่างๆ จะไม่พบว่าผู้ป่วยมีต่อมน้ำเหลืองหรือตับม้ามโต ซึ่งแตกต่างจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว
เกณฑ์การวินิจฉัย
Peripheral criteria
Bone marrow criteria
1. hemoglobin < 10 g/dl
2. white blood cell count < 3,500 cell/mm3 or neutrophil count < 1,500 cell/mm3
3. platelet count < 50,000 cell/mm3
· Panhypoplasia or normocellularity with decreased megakaryocyte without abnormal cell infiltration or gross fibrosis from adequate bone marrow biopsy
ผู้ป่วยต้องมีผลตรวจเลือดที่เข้าได้กับ peripheral criteria อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ร่วมกับการตรวจพบในไขกระดูกเข้าได้กับ bone marrow criteria จึงจะให้การวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคไขกระดูกฝ่อ
การวินิจฉัยแยกโรค
เมื่อพบผู้ป่วยที่มีภาวะ pancytopenia ควรทำการตรวจร่างกายว่าผู้ป่วยมีต่อมน้ำเหลืองโต ตับม้ามโต หรือมีอาการแสดงทางคลินิกของโรคตับเรื้อรังหรือไม่ ทั้งนี้เนื่องจากการตรวจพบบางอย่างจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ตั้งแต่แรก เช่น ผู้ป่วย acute leukemia มักมีต่อมน้ำเหลืองโต หรือตับม้ามโตร่วมด้วย
ผู้ป่วยโรคไขกระดูกฝ่อที่มีอาการช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไป จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากผู้ป่วยโรค paroxysmal noctunal hemoglobinuria และโรค myelodysplastic syndrome เนื่องจากมีอาการและอาการแสดงทางคลินิกที่คล้ายกัน แต่การตรวจ smear เลือดอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจดู buffy coat preparation จะช่วยให้สามารถแยกแยะโรคเหล่านั้นออกจากโรคไขกระดูกฝ่อได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. CBC และการตรวจไขกระดูก
2. Reticulocyte count เพื่อดูว่าผู้ป่วยเป็นโรคไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรงหรือไม่
3. FBS เพื่อประเมินผู้ป่วยก่อนให้การรักษาด้วย anabolic hormone หรือ corticosteroid
4. LFT เพื่อประเมินผู้ป่วยก่อนให้การรักษาด้วย anabolic hormone
5. Hepatitis profile เนื่องจากโรคไขกระดูกฝ่อบางรายอาจสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซึ่งจะมีพยากรณ์โรคแตกต่างจากผู้ป่วยอื่นๆ
6. HIV antibody เพื่อแยกโรคไขกระดูกฝ่อที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HIV ออกไป นอกจากนั้นผู้ป่วยโรคไขกระดูกฝ่อจำเป็นต้องได้รับเลือดบ่อยๆ จึงมีความจำเป็นต้องประเมินว่าผู้ป่วยได้รับเชื้อ HIV หรือไม่เป็นระยะ
7. Stool exam เพื่อตรวจว่าผู้ป่วยมีพยาธิ strongyloides stercoralis
การรักษา
1. การรักษาจำเพาะ
การเลือกวิธีการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค
1.1 การปลูกถ่ายไขกระดูก เป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรง
1.2 การให้ antilymphocyte globulin หรือ antithymocyte globulin ถือเป็นการรักษาที่เป็นตัวเลือกถัดมาในผู้ป่วย severe aplastic anemia ที่ไม่สามารถทำการปลูกถ่ายไขกระดูกได้
1.3 การให้ androgenic hormone เป็นยาที่มีการใช้ในการรักษาผู้ป่วยไขกระดูกฝ่ออย่างแพร่หลายที่สุดในประเทศไทย แม้จะให้ผลการรักษาไม่สูงเท่า 2 อย่างแรก
2. การรักษาประคับประคอง
2.1 การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ให้เมื่อผู้ป่วยมีอาการโดยมากมักจำเป็นต้องรักษาระดับ hemoglobin ให้ได้อย่างน้อย 7 – 8 g/dl
2.2 การรักษาภาวะติดเชื้อ ควรทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อหาแหล่งที่ติดเชื้อเนื่องจากผู้ป่วยมักมีไข้จากการติดเชื้อเสมอ

Hemophilia
เป็นโรคเลือดออกง่ายที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เกิดจากร่างกายขาดปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากมีความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด
ชนิดของ hemophilia
1. hemophilia A เกิดจากการขาด factor 8 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ x-linked recessive พบมากที่สุดในกลุ่มโรค hemophilia
2. hemophilia B เกิดจากการขาด factor 9 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ x-linked recessive
3. hemophilia C เกิดจากการขาด factor 11 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive
ลักษณะทางคลินิก
ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกง่ายและหยุดยาก จะเริ่มมีอาการตั้งแต่เด็ก โดยมีภาวะเลือดออกผิดปกติเป็นๆหายๆ ตำแหน่งเลือดออกที่พบได้บ่อยตามลำดับ คือ ในข้อ ในกล้ามเนื้อ เหงือกและฟัน และที่ตำแหน่งอื่นๆ เช่น เยื่อบุผิวต่างๆ และจะมีอาการที่เกิดเนื่องจากผลข้างเคียงที่มีเลือดออกในข้อบ่อยๆ เช่นข้อพิการ ข้อติด กล้ามเนื้อฝ่อลีบ
การวินิจฉัย
1. จากประวัติ มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก โดยมีอาการเป็นๆหายๆ ตั้งแต่เด็ก และพบลักษณะที่สำคัญของโรค hemophilia คือ hemarthosis

2. ประวัติครอบครัว ถ้าเป็น hemophilia A หรือ B อาจมีประวัติครอบครัวญาติผู้ชายฝ่ายมารดามีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 การตรวจคัดกรอง
3.1.1 VCT มีค่ายาวกว่าปกติ
3.1.2 PTT มีค่ายาวกว่าปกติ ในขณะที่ค่า PT ปกติ
3.1.3 CBC, Plt count, Bleeding time ปกติ
3.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการทำจำเพาะ
3.2.1 mixing test คือ การนำ plasma ของผู้ป่วยมาผสมกับ plasma ที่ทราบอยู่แล้วว่าขาด factor 8 แล้ว ไม่สามารถแก้ไขค่า PTT หลังผสมให้กลับมาเป็นปกติได้ จะช่วยสนับสนุนว่า plasma ของผู้ป่วยไม่มี factor 8 จริง ในขณะที่ถ้านำ plasma ของผู้ป่วยไปผสมกับ plasma ของคนปกติ จะสามารถแก้ไขค่า PTT หลังผสมให้กลับมาเป็นปกติได้
3.2.2 factor assay เป็นการวัดค่าความสามารถในการทำงานของ factor
การดูแลรักษา
1. ประเมินความรุนแรงของโรค ดูจากตำแหน่งของบาดแผลและปริมาณเลือดที่ออก
2. การรักษาเฉพาะที่
2.1 เลือดออกในข้อ ต้องได้รับการรักษาโดยให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ช่วงแรกควรพักข้อไว้ก่อน และควรพันด้วยผ้า elastic ไม่ควรเจาะเลือดออกจากข้อ ยกเว้นเลือดออกในข้อมากจนทำให้อาการปวดรุนแรงและมีข้อใหญ่มาก หลังเจาะต้องพันผ้าให้แน่น
2.2 ถ้ามีบาดแผลภายนอก เช่น มีดบาด รีบล้างให้สะอาดและใช้ผ้ากดให้แน่น ถ้าเป็นแผลขนาดใหญ่ต้องเย็บแผล
2.3 เลือดออกในกล้ามเนื้อ ใช้การประคบเย็นใน 24 ชม.แรก วันต่อมาประคบร้อนเพื่อให้ก้อนเลือดสลาย
3. การรักษาด้วยการทดแทนโดยให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน
3.1 Fresh Frozen Plasma ให้ได้ในผู้ป่วยที่ยังไม่ทราบชนิดแน่นอนของ hemophilia สามารถรักษาโรค hemophilia ได้ทุกชนิด
3.2 Cryoprecipitate ให้ได้ในเฉพาะผู้ป่วย hemophilia A เท่านั้น
หลักการให้การรักษาด้วยการให้ส่วนประกอบของเลือด
1. พิจารณาส่วนประกอบของเลือดที่เหมาะสมกับโรค
- hemophilia A ให้การรักษาด้วย fresh frozen plasma, cryoprecipitate, aged plasma
- hemophilia B ให้ fresh frozen plasma, aged plasma แต่ไม่สามารถให้การรักษาด้วย cryoprecipitateได้
2. จำนวนที่ต้องให้และเวลาที่ต้องให้ทดแทนต้องเหมาะสม
4. ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับเรื่องการวางแผนครอบครัว
Immune Thrombocytopenic Purpura
เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของกลไกทางระบบอิมมูนของร่างกายทำให้มีการสร้าง antibody ต่อเกล็ดเลือดของร่างกาย เกล็ดเลือดที่ถูกจับโดย antibody จะถูกทำลายที่ม้ามส่งผลให้เกล็ดเลือดในร่างกายต่ำลงกว่าปกติ แบ่งออกได้เป็นสองชนิดตามสาเหตุการเกิด คือ
1. primary immune thrombocytopenia คือ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการที่ร่างกายสร้าง autoantibody ต่อเกล็ดเลือดของตนเองโดยไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน แบ่งชนิดย่อยตามลักษณะทางคลินิกออกเป็น 2 ชนิด คือ
1.1 acute ITP มักเกิดในเด็กตามหลังการติดเชื้อไวรัส สามารถหายได้เอง
1.2 chronic ITP พบในผู้ใหญ่ ไม่สามารหายขาดได้เอง ต้องการการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง
2. secondary immune thrombocytopenia เป็นภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการที่ร่างกายสร้าง autoantibody ที่ทราบสาเหตุชัดเจน ดังต่อไปนี้
2.1 lymphoproliferative disease เช่น chronic lymphocytic leukemia
2.2 โรคมะเร็งบางชนิด
2.3 โรคของระบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น rheumatoid arthritis, SLE
2.4 immunological bowel diseases เช่น crohn’s disease, ulcerative colitis
2.5 โรคติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อแบคทีเรียและการติดเชื้อไวรัส
2.6 ยาบางชนิด เช่น penicillin, hydrochlorothiazide
ลักษณะทางคลินิก
พบในหญิงมากกว่าชาย ส่วนมากมักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกผิดปกติตามที่ต่างๆ เช่น เลือดออกตามไรฟัน เลือดกำเดาไหล มีจุดจ้ำเลือดตามตัว ถ้าเป็นผู้หญิงอาจมีประวัติประจำเดือนมากและนานผิดปกติ บางคนอาจมีอาการซีดเหนื่อยเพลียจากการเสียเลือดเรื้อรัง
การตรวจร่างกายต้องตรวจในบริเวณที่อาจมีเลือดออกผิดปกติที่พบได้บ่อย คือ
1. ผิวหนังในร่างกาย พบ petechiae ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะที่พบในภาวะเกล็ดเลือดต่ำ มักพบบริเวณแขนขามากกว่าบริเวณลำตัว
2. ตรวจดูภาวะเลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ เช่น ตามไรฟัน เยื่อบุตา
หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรค ITP
1. พบเฉพาะเกล็ดเลือดต่ำเท่านั้นจากการตรวจ CBC
2. เจาะไขกระดูกแล้วพบว่ามีความพยายามในการสร้างทดแทน คือ megakaryocyteมีจำนวนมากขึ้นหรืออย่างน้อยเท่าเดิม
3. ตรวจพบภูมต้านทานต่อเกล็ดเลือดของตนเอง ( PAIgG )
4. ไม่พบว่ามีม้านโตจากการตรวจร่างกาย
5. ต้องไม่มีภาวะหรือโรคอื่นใดที่อาจจะเป็นสาเหตุให้มีภาวะเกล็ดเลือด่ำได้ เช่น การติดเชื้อโรคทางภูมิคุ้มกัน โรคมะเร็ง เป็นต้น
การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
1. CBC พบแต่ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในขณะที่จำนวนwbc และความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงปกติ ยกเว้นผู้ป่วยมีเลือดออกมากผิดปกติเป็นเวลานานและเป็นจำนวนากอาจจะตรวจพบภาวะซีดได้
2. ค่าการทำงานของโปรตีนที่ใช้ในการแข็งตัวของเลือด คือค่อ PT PTT และ TT อยู่ในเกณฑ์ปกติ
3. เจาะไขกระดูกพบว่า megakaryocyte ปกติหรือมีจำนวนมากขึ้น
4. ตรวจ LE cell, ANA โปรตีนในปัสสาวะ และตรวจหาภาวะการติดเชื้อไวรัส HIV เพื่อแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะก่อให้เกิดเกล็ดเลือดต่ำออกไป
5. การตรวจเพื่อเป็นการเตรียมผู้ป่วยก่อนการรักษา คือ FBS, stool exam, CXR ก่อนให้ steroid
การดูแลรักษา
ก่อนการวางแผนรักษาผู้ป่วยต้องมีการประเมินดังนี้
1. เป็น primary หรือ secondary ITP เนื่องจากถ้าเป็น secondary ITP การรักษาโรคหรือภาวะที่เป็นสาเหตุจะทำให้หายขาดได้
2. ในกรณีที่ค้นหาสาเหตุอื่นแล้วไม่พบและให้การวินิจฉัยว่าเป็น primary ITP ก่อนการรักษาต้องมีการประเมินความรุนแรงของโรค โดยมีแนวทางดังนี้
ขั้นต้นต้องประเมินว่าผู้ป่วยคนใดมีความรุนแรงของโรคมากและกำลังมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่อาจจะเป็นอันตรายต่อชีวิต เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง ถ่ายเป็นเลือดสด ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่
2.1 ผู้ป่วยที่มี wet purpura คือมีจุดจ้ำเลือดตามร่างกายขนาดใหญ่ > 0.5 cm และมีเลือดออกตาามเยื่อบุต่างๆจำนวนมาก
2.2 มีอาการที่บ่งบอกว่ามีเลือดออกในสมอง หรือตรวจพบมีเลือดออกในเยื่อบุจอตา
2.3 ผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 15,000 cell/mm3
วิธีการรักษา
1. การรักษาทั่วไป
1.1 เฝ้าระวังภาวะเลือดออกผิดปกติ หลีกเลี่ยงหัตถการที่มีความเสี่ยง เช่น เจาะเลือด
1.2 การให้เกล็ดเลือดทดแทน
2. ยาที่ใช้ในการรักษา
2.1 corticosteroid ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำหน้าที่ของเซลล์ที่ทำหน้าที่กำจัดเกล็ดเลือดที่ม้ามและลดการสร้าง autoantibody
2.2 immunosuppressive drug
ข้อบ่งชี้ในการรักษาผู้ป่วย ITP ด้วยยากดภูมิคุ้มกัน
2.2.1 ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น โดยเฉพาะกับผู้ป่วยที่ตัดม้ามแล้ว
2.2.2 ผู้ป่วยที่เป็น steroid dependence คือลดขนาดของยา cortocosteroid ลงไม่ได้
2.3 RE system blockade ยาที่ใช้คือ IVIG ( intravenous immunoglobulin)
3. การตัดม้าม splenectpomy
4. สามารถทำให้โรคหายขาดได้ในสัดส่วนที่สูงและข้อดีคือการตอบสนองต่อการรักษารวดเร็วเพราะเป็นการกำจัดอวัยวะที่ทำหน้าที่สร้าง autoantibody และทำลายเกล็ดเลือด

Definition
Anemia
Leukopenia
Neutropenia; Febrile neutropenia
Thrombocytopenia