การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวาน‏

หญิงตั้งครรภ์โดยปกติจะมีความต้องการอาหารและพลังงานมากขึ้น จึงมีการเผาผลาญในร่างกายมากขึ้นเพื่อใช้ในการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ซึ่งปกติอินสุลินมีหน้าที่ควบคุมอัตราการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ไขมัน และโปรตีนเพื่อให้ได้พลังงาน แต่ ถ้ามีการสร้างหรือหลั่งอินสุลินผิดปกติทำให้ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ก็ทำให้ เกิดโรคเบาหวาน ซึ่งเป็นภาวะทางอายุรกรรมที่สำคัญในหญิงตั้งครรภ์ ทำให้เกิดอันตรายทั้งมารดาและทารก ประกอบกับการตั้งครรภ์มีผลทำให้อาการของโรครุนแรงขึ้น พยาบาลจึงควรมีความรู้เพื่อสามารถให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วยได้ดังนี้
ความหมาย โรค เบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ (diabetes mellitus in pregnancy) หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญของคาร์โบไฮเดรท เนื่องจากมีความไม่สมดุลระหว่างความต้องการและการสร้างหรือการใช้อินสุลิ นของร่างกาย ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ อาจเป็นโรคเรื้อรังก่อนตั้งครรภ์ หรือเป็นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการทำลายอินสุลินโดยรกและฮอร์โมนจากรก ซึ่งจะมีฤทธิ์ต้านอินสุลินทำให้เกิดการเผาผลาญภายในร่างกายผิดปกติ ผู้ป่วยที่ไม่เคยเป็นเบาหวานอาจมีอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานในขณะตั้ง ครรภ์ ผู้ป่วยที่เป็นโรคอยู่แล้วจะมีอาการของโรครุนแรงขึ้น ทำให้เกิดอันตรายทั้งต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ได้
อุบัติการณ์ โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์พบได้ร้อยละ 1-2 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมดสาเหตุและประเภทของเบาหวาน เนื่อง จากโรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรัง ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อผู้ป่วยได้มากจึงมีการแบ่งประเภทของโรค โดยกลุ่มข้อมูลโรคเบาหวานนานาชาติ ประเทศสหรัฐอเมริกาในปี 1979 (National Diabetes Group) และมีการรับรองและสนับสนุนให้ใช้เป็นมาตรฐานโดยองค์การอนามัยโรค (Olds,London & Ledewig) ดังนี้ คือ 1. โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) แบ่งได้ ดังนี้ 1.1 โรค เบาหวานที่ต้องใช้อินสุลิน (insulin – dependent diabetes mellitus : IDDM หรือเรียกว่า Type l ) เป็นเบาหวานที่เกิดจากการขาดอินสุลิน จึงต้องการอินสุลินในการรักษาเพื่อป้องกันภาวะคีโตสิส (ketosis) ส่วนใหญ่เกิดในคนอายุน้อย เช่นวัยเด็ก วัยรุ่น หรือวัยหนุ่มสาว 1.2 โรค เบาหวานที่ไม่ต้องใช้อินสุลิน (Non insulin dependent diabetes mellitus : NIDDM หรือเรียกว่า Type ll ) เป็นเบาหวานที่มีระดับอินสุลินปกติและเกิดโรคเบาหวานจากการดื้ออินสุลิน มักเป็นจากกรรมพันธุ์ เกิดเมื่ออายุเกิน 40 ปี ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องพึ่งอินสุลินในการรักษา แต่อาจจะต้องการอินสุลินในการลดน้ำตาลหรือรักษาอาการของเบาหวานเพราะกินยา และควบคุมอาหารไม่ได้ผล ระดับน้ำตาลสูงอยู่นาน ผู้ป่วยอาจเกิดคีโตสิสได้ เนื่องจากมีการติดเชื้อหรือมีภาวะเครียดแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ 1.2.1 ผู้ป่วยที่ไม่อ้วน (Non – obese NIDDM) 1.2.2 ผู้ป่วยที่อ้วน (obese NIDDM) 1.3 โรค เบาหวานชนิดอื่นๆ (Secondary diabetes) เป็นโรคเบาหวานที่พบร่วมกับโรคหรือ กลุ่มอาการบางอย่าง เช่น โรคของตับอ่อน, กลุ่มอาการคุชชิ่ง (Cusshing syndrome) ภาวะทุพโภชนาการ เป็นต้น 2. โรค เบาหวาน เนื่องจากมีความทนต่อกลูโคสบกพร่อง (impaired glucose tolerance : IGT) คือ ผู้ที่มีความทนต่อกลูโคสบกพร่อง ระดับน้ำตาลหลังอดอาหารปกติ แต่ผลทดสอบความทนต่อกลูโคสอยู่ระหว่างค่าปกติกับค่าที่เป็นเบาหวาน มักพบร่วมกับโรคทางเส้นเลือด อาจเกิดหัวใจขาดเลือดได้เนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็งและตีบ 3. โรค เบาหวานเนื่องจากตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus : GDM) คือ หญิงตั้งครรภ์ที่มีความต้านทานต่อกลูโคสบกพร่องระหว่างตั้งครรภ์ ภายหลังคลอดจะกลับสู่ภาวะปกติ แต่บางรายอาจเปลี่ยนเป็นเบาหวานชนิดพึ่งอินสุลิน ได้ในเวลา 5-10 ปี หรืออาจเป็นเบาหวานที่มีความทนต่อกลูโคสบกพร่อง (impaired glucose tolerance : IGT) พยาธิสภาพของโรคเบาหวาน โรค เบาหวานเป็นภาวะที่ร่างกายมีความผิดปกติของระบบเมตาโบลิซึมของคาร์โบไฮเครต ทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูงเพราะไม่สมดุลระหว่างความต้องการและการสร้าง หรือการใช้อินสุลิน อินสุลินผลิตจาก Beta cell ของ islets of Langerhans ในตับอ่อน ซึ่งมีหน้าที่ทำให้เกิดเมตาโบลิซึมของกลูโคส นำกลูโคสไปใช้ในเซลล์ทำให้เกิดพลังงาน ซึ่ง islets of Langerhans จะกระตุ้นหรือยับยั้งการหลั่งอินสุลินโดยขึ้นอยู่กับปริมาณน้ำตาลในเลือด แต่เกี่ยวข้องกับปัจจัยอื่นๆ เช่นผลิตได้ช้า ผลิตไม่เพียงพอ หรือผลิตได้มากแต่ไม่สามารถนำไปใช้ได้ เกิดระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ มากกว่า 180-200 มิลลิกรัมเปอร์เซนต์ น้ำตาลจะถูกกรองออกจากเลือด ส่วนหญิงตั้งครรภ์ระดับน้ำตาลในเลือดอาจน้อยกว่า 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ก็จะมีการกรองน้ำตาลออกจากกระแสเลือดและขับออกทาง ปัสสาวะเนื่องจากน้ำตาลกลูโคสเป็นสารที่แรงดูดน้ำ (osmotic pressure) มาก น้ำตาลจึงดึงเอาน้ำออกมาด้วย (osmotic diuresis) ทำให้มีอาการปัสสาวะบ่อยและจำนวนมาก (polyuria) มีผลทำให้คอแห้ง กระหายน้ำมากกว่าปกติ ร่างกายเกิดภาวะ dehydration เลือดมีความเข้มข้น มีความหนืดไหลเวียนได้ช้า เซลล์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เกิดการเผาผลาญอาหารโดยที่ไม่ใช้ออกซิเจนทำให้เกิด lactic acid เข้าสู่กระแสเลือดและกล้ามเนื้อ และจากการที่ร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลกลูโคสที่ได้จากเมตาบอลิซึมของคาร์โบ ไฮเดรตไปใช้เป็นพลังงาน จึงมีการสลายไขมันที่สะสมไว้มาใช้เป็นพลังงานทดแทน การสลายไขมันจะเกิด ketone การเกิด lactic acid และ ketone ทำให้ระดับ pH ของเลือดลดลง ร่างกายมีภาวะ acidosis ระยะต่อไปคือการ catabolism โปรตีนที่สะสมไว้ในร่างกายเพื่อนำมาใช้เป็นพลังงาน ซึ่งจะทำให้สูญเสียโปรแตสเซียมและโซเดียมออกจากร่างกาย ผลของโรคเบาหวานระยะยาวจะทำให้หลอดเลือดตีบแคบ ไตเสียหน้าที่ ความดันโลหิตสูงขึ้น หลอดเลือดที่ retina แตก เป็นต้น ทารก ในครรภ์ใช้กลูโคสมากอย่างต่อเนื่องทำให้มารดาเกิดภาวะ hypoglycemia ระหว่างมื้ออาหารหรือตอนกลางคืน จึงมีการใช้พลังงานจากการสลายของไขมันทำให้เกิด ketoacidosis พบในช่วงไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์รวมทั้งอาจมีน้ำคร่ำมากกว่า ปกติ(polyhydramnios) เนื่องจากทารกมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงและขับปัสสาวะออกมามาก หญิงตั้งครรภ์ที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้จะทำให้ทารกมีขนาดโต เป็นปัญหาในการคลอด ทารกเสี่ยงต่อความผิดปกติแต่กำเนิด แท้ง ตายคลอด ถ้ามารดามีความผิดปกติของการทำงานของไตจะทำให้ทารกในครรภ์เติบโตช้าคลอดก่อน กำหนด อาการและอาการแสดง โรค เบาหวานขณะที่เป็นน้อยจะทราบว่าเป็นโรคได้จากการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะและมี ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แต่เมื่อเป็นมากจะพบอาการได้ชัดเจนดังนี้ 1. ปัสสาวะ มาก (polyuria) พบถ่ายปัสสาวะมากทั้งกลางวัน กลางคืน เนื่องจากมีน้ำตาลในปัสสาวะ น้ำตาลจึงดึงน้ำออกจากร่างกายด้วยวิธีดูดซึมเพื่อขับปัสสาวะ (osmotic diuresis) 2. ดื่มน้ำมาก (polydipsia) เนื่องจากการถ่ายปัสสาวะมากทำให้กระหายน้ำ และดื่มน้ำมาก 3. รับประทานอาหารจุ (polyphagia) เนื่องจากร่างกายใช้คาร์โบไฮเดรตไม่ได้ทั้งๆ ที่ร่างกายต้องการ 4. น้ำหนักลด (weight loss) จากร่างกายใช้ไขมัน และโปรตีนที่สะสมในร่างกายสร้างพลังงานแทนคาร์โบไฮเดรต ทำให้ผอมลง มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามตัว มีการติดเชื้อง่าย เช่น คันบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะการวินิจฉัย การวินิจฉัยในหญิงตั้งครรภ์ ควรตรวจหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานทุกราย โดยวิธีการดังนี้ 1. พิจารณา ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงจาก มีประวัติบุคคลครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน เช่น ถ้าบิดา มารดาและพี่น้อง เป็นโอกาสที่หญิงตั้งครรภ์จะเป็นเบาหวานร้อยละ 50 ประวัติคลอดครั้งก่อนๆ เคยมีบุตร น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม มีการแท้งบ่อยๆ ทารกตายคลอดหรือตายแรกเกิด ทารกมีความพิการแต่กำเนิด หรือผู้ป่วยมีน้ำหนักมากกว่า 90 กิโลกรัม เป็นต้น 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่นิยม คือ 2.1 การ ตรวจปัสสาวะ (urine testing) ตรวจหาน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะ ควรตรวจ 2 ครั้งขึ้นไป โดยตรวจหากลูโคสด้วย เทส – เทปหรือคลินิกสติกส์ (testape or clinicstix) ซึ่งเป็นกลูโคสอ๊อกซิเดสเอ็นซัยม์ทำปฏิกิริยาเฉพาะกับน้ำตาลกลูโคสเท่านั้น จะได้ผลบวกถ้ามีระดับน้ำตาลกลูโคส 125 มิลลิกรัม/100มิลลิลิตร ขึ้นไป แต่การตรวจปัสสาวะอาจได้ผลคลาดเคลื่อนได้ ควรตรวจวิธีอื่นร่วมด้วย 2.2 การตรวจหาระดับกลูโคสในเลือด โดย หาน้ำตาลในเลือดและขณะอดอาหาร (fasting blood sugar) มากกว่า 140 มิลลิกรัม/100มิลลิลิตร 2 ครั้ง หรือ fasting plasma glucose มากกว่า 200 มิลลิกรัม/100มิลลิลิตร ใช้ในการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานได้น้อย จึงไม่นิยมใช้ในการวินิจฉัยเบาหวานเพียงอย่างเดียว มักต้องตรวจหาความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตมากกว่า 2.3 การ ตรวจหาฮีโมโกลบิน เอ วัน ซี ( HbA1c)เป็นการตรวจหากลูโคสที่จับอยู่ฮีโมโกลบินในเม็ดโลหิตแดง ช่วง 4 – 8 สัปดาห์ที่ผ่านมา ค่า ปกติคือ ร้อยละ 6 – 8.8 ถ้าพบเกินร้อยละ 8.8 แสดงว่าในระหว่างเวลาที่ผ่านมานั้นมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ในหญิงตั้งครรภ์ค่าฮีโมโกลบินเอวัน ซี ไม่เปลี่ยนแปลงหรืออาจลดลงจึงไม่นิยมใช้ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ เพราะค่าจะใกล้เคียงกันไม่สามารถจำแนกได้ 2.4 การหาความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต นิยมตรวจเมื่ออายุครรภ์ 24 -28 สัปดาห์ หรือทันทีที่พบปัจจัยเสี่ยง ทำได้ 2 วิธีคือ

2.4.1 การทดสอบความทนต่อกลูโคส (GLUCOSE TOLERANCE TEST : GTT) เป็นการตรวจความสมดุล ระหว่างการดูดซึมกลูโคสจากลำไส้ การนำเข้าสู่เนื้อเยื่อต่างๆ การขับถ่ายในปัสสาวะและการกระตุ้นให้หลั่งฮอร์โมนจากลำไส้ ทำให้อินสุลินจากเบต้าเซลล์(Beta cell ใน islets of langerhans) หลั่งออกมามากขึ้น โดยการทดสอบให้กลูโคสทางปาก (oral glucose tolerance test : OGTT) หรือการทดสอบให้กลูโคสทางหลอดโลหิตดำ (intravenous giucose tolerance test : IGGT)